-----------------以下為座談會逐字稿
張東曜：那我們現場有很多醫學中心的代表，我想，是不是讓大家多說明一下自己的現在的現況是怎麼樣子，各位方便這樣講嗎？大家介紹一下你們院內操作的模式，大概遇到的困難，這樣好不好？那我就從我左手邊這位先開始，好嗎。
張芳維：張院長，還有那個在線上各位專家先進大家好，就是我是三軍總院醫師張芳維張醫師，我目前服務的是三軍總醫院是醫學中心。那我們其實做那個feticide、其實要做那個feticide要有很大的勇氣啦。那我個人因為是生殖不孕科，所以這個我們做feticide，我們就移轉到產科去。那產科其實它也承受了很大的壓力，來做這個feticide的這個部分，那我們目前的話就是，我們會就是像一般的醫學中心一樣，我們會彙整那個小兒科的專科醫師來共同討論，這個到底合不合適啦，然後......
張東曜：我可不可以請問一下，就是說我們就，大家就不分大小啦，對，都不要緊張。我請問一下，我們一般講fetal reduction，如果你們是那種十二、三週，那種Fetal reduction對你們來說是自己做還是給產科做？然後你們會不會有這種爭議，跟我們現在談的中晚期中止妊娠的fetal reduction是兩件事情嗎？這個大家，embryo reduction大家沒有爭議吧，十二、三週大家有沒有爭議，還是你們也會refer走你們不自己做？我們拿麥克風，遠距的人要看一下。infertility的人自己做？
黃曉峰：因為我比較尷尬，我不是產科，我也不是infertility，我只能說，側面聽到的，embryo reduction是，就infertility他們就自己做這樣子。那至於這個稍微大點的週數的induction，我前一陣子的確聽到我們的長庚同事會先feticide再出生。我問那位學弟，他說難道要眼睜睜看他就在那邊嗎？這樣子。所以我注意到我的同事有這樣的創傷，他沒有辦法面對，胎兒在他面前慢慢死去的過程。當然因為我是做安寧療護啦，過去20幾年我幾乎專做安寧療護，所以陪伴病人過世前那一段對我來不是很陌生，所以我是有點訝異，噢，原來我的產科同事們對這個是非常害怕的這樣子。
張東曜：對，確實。
黃曉峰：但是我的，我們現在新的部主任，他是產科，他給我正式回覆說沒有，我們的大週數的引產並沒有routine做feticide，他告訴我，是這個不是routine這樣子。但是我的年輕人同事說是他必須要feticide，他還是要放induction。
張東曜：黃醫生，我們稍等一下，先讓張醫師講完。你們(台語)的切割週數是？是十二，三週？之後的就算產科，前面是？
黃曉峰：我不知道，因為infertility跟產科在這方面一直沒有什麼爭議，他們沒有說你做我做，沒有這種情況。
張東曜：那我們先聽聽各院的現況啦好不好，張醫師請繼續。
張芳維：就是我們三軍總醫院的話，就是因為我們的醫院，它人數的問題，所以比較小一點，所以我們的分科沒有那麼的、就是沒有那麼的精細啦。那我們以前，就是在我們學長到傳承下來的，我們也都是多專科化，那有一個次專科只是一個主治專科，那其他的都可以做。那但是像，就是如同剛才各位先進所講的，要做這個feticide，或者是要陪伴那個寶寶走完他人生的最後一程，那其實對於婦產科醫師來講，是一個壓力非常大的這個部分。那我們的話就是在，就是我們如果就是在於早期的這個，就是12、13週、14週的話，那我們每個醫生都會做，除非有一些宗教信仰的醫師就是沒辦法執行這個業務，才會轉給產科醫師，我們基本上都會做。但是如果是中晚期的這個部分的話，我們的醫師就是會討論到feticide之後然後再做這個生產的動作，那因為如果沒有feticide的話，在現在醫療科技這麼發達之下，像24週、25週的巴掌仙子，都可以存活到就是那個出院啦。然後而且真的也那個，在現在醫療技術的這個維持下，應該都還有很多的這個成長空間，所以這個有的時候，就是在我們的這個想法下，我們是比較中晚期的這個部分，我們可能是以那個feticide為主。除非是那個家屬認為他想要生下來，然後就是陪伴小孩子走完人生的最後一程，那我們才會這樣維持下去。那以上是目前就是我個人的見解，那提供大家參考，謝謝。
張東曜：謝謝張醫師對三總現況的描述。所以我可不可以這樣理解就是，早期的fetal reduction那種多胞胎的減胎沒有什麼爭議，那也沒有特殊的、什麼支持的counseling這樣。但是中晚期的基本上會做feticide再出來這樣，但是目前有Ethical Committee在運作嗎？假設有沒有針對比如說強姦亂輪的這種，有Ethical Committee嗎？還是就，比如說那媽媽重度身障，那但是他懷孕這種，他來要求termination，那但是有時候有一個Ethical Committee幫大家背著，其實是為我們創造一個比較好的環境。
張東曜：沒有，那我們先陳述完好了。那個，長庚，好不好。
陳彥廷：線上各位醫師大家午安，那長庚部分的話我們大概會分作幾種，像我們先分早期跟晚期。好，比方說12週左右，那如果他是一個自然懷孕，假設他真的很幸運是三胞胎的話，那通常是，他是看哪一個醫師就那一個醫師去做終止妊娠。因為這種一懷孕通常他會去看產檢，他會選擇產科醫師下手。所以如果說他一開始是自然三胞胎的部分的話，我們大概就是會先去看他的chorionicity，去看可以減(哪一個)，MC可能就不減，然後你可能就只能減singleton的，假設三胞胎好了。那雙胞胎的部分我們大部分都不減，那大部分。那另外來說的話呢，我們可以會分作是一個在外院做完人工生殖後過來的，比方說他是外院在TFC也好，王家瑋也好，他做完假設他不小心很幸運的中了三胞胎部分，那這種個案大部分他會去，在臺北的話，他會去柯滄銘那邊做減胎。那到底、至於要減哪一隻，也一樣他們會做過唐氏症的檢查，去看chorionicity之後，去看減哪一隻或減哪兩隻比較適合。那在中期的部分，比方說到20幾週，30幾週左右的部分的話，我們當然會去看，如果他是一個做完羊水，跟他說假設他是唐氏症，那如果這個醫師本來他是產科的部分的話，那他，像我們自己產科醫師，我們會自己做減胎或是終止妊娠的部分。但是如果他是看一個，並不是產科的醫師的話，這些醫師可能會把他轉到我們的名下來做減胎。所以大部分來說，做檢查這個動作還是以產科醫師為主。只是偶爾在外院，比方說在生殖中心做完的一些減胎會委由柯滄銘醫師做之外，大部分還是由產科醫師來執行。那我不知道許醫師你們林口應該跟我們一樣吧，臺北林口應該是一樣的吧？對，那給你講。
許晉婕：那我是林口長庚許晉婕醫師，那個陳彥廷醫師是我學長，他在臺北長庚，我在林口長庚，我們那個地緣有點不一樣，所以習慣也有點不太一樣啦。那在我們科的話，我們的五個次專科分科是很明確的，只會由不孕症科醫師會跨足產科，可是其他科、次專科，幾乎就是只做自己的，產科大部分都是產科自己包這樣。我們如果遇到這種多胞胎要減胎，其實大部分我們的infertility醫師通常不會自己減，所以大部分都會refer到柯P那邊去，對。那如果是中晚期，大週數超過24週，因為有些特別的finding需要做引產的話，我們醫院，每個應該一樣啦，我們就是有一個產科的倫理委員會，原則上就是由我們產科的資深的主治醫師們組成。那當我們在科內提出這個一個case需要這樣減胎的想法的時候，會經由他們這些倫理委員會的老師來討論，那至少要取得兩位主治醫師的簽名、認可，才可以幫這個個案做減胎，加上引產這樣。那原則上我們現在的週數，大概都是抓在22(週)到24(週)，預估體重500(公克)，救了會活的這個週數以上，如果你要做人工引產，我們就要走這個倫理委員會的流程這樣。臺北長庚是這樣嗎？會，會先feticide，然後其實我們的feticide，我們從產科的Fellow到主治醫師，其實大概都會有一些的經驗了，對。因為其實我們很多case大部分都不是我們自己產檢，大部分都是在外院，可能週數很後面才發現異常，然後最後被轉來我們醫院，對。那家屬如果在counseling之後，有非常堅決的不想不願意把孩子生下來的這個意願的話，我們就會幫他進行這個，那個倫理審議的一個過程。
黃曉峰：請教一下那個，你們的倫理委員會在審議的時候，可以跟不可以大概它會畫一條線，大概像什麼樣子？怎麼樣子會變得，比如說，拒絕的話會被他們說不可以？
許晉婕：這個也是我待會想要跟大家討論，這個indication其實我們是，見仁見智，對，就是主治醫師們自己會有自己(的看法)，所以我們才會說需要兩位這個資深的主治醫師的同意，他們的單子就是寫可以，同意、不同意這樣。那怎麼樣是同意，怎麼樣是不同意，就純看這個主治醫師自己。
黃曉峰：這些委員是會討論，會一起討論，還是就是各自(決定)？
許晉婕：通常我們會就是一張單子，拿去給一個老師簽，再拿去給另外一個老師簽，不太會有一個共同討論的一個過程。
張東曜：所以不會開會，但是起碼要兩個人簽？
許晉婕：對，所以彼此的意見其實不太會交叉影響。
張東曜：那多久會回應？
許晉婕：多久會回應，通常就是問了直接(回答)。
黃曉峰：比如說發給五位，然後回收幾個人，有兩個人說ok，這樣子？
許晉婕：有點不會是一個一次發給五位，就會是我先去找A，A說不行，我再去問B，B說可以，我再去找C，C也說可以，湊到兩位就可以termination。因為通常有這樣子的一個abnormal的finding，通常都是嚴重的，那個主治醫師通常才會提出啦。比如說一些比較minor的，cleft palate、cleft lip或者是一些什麼小耳症這些，原則上大概在第一關主治醫師那關通常不太會過。如果會被提出來這種，通常像之前遇過的，是那個lissencephaly，空腦、水腦等等的這一些，還有像dwarfism，就是那個，比較嚴重的致死性的dwarfism，那要晚到28(週)、29週才會有phenotype出來嘛，所以那個時候才發現、才確認，那最後才走這個流程這樣。
張芳維：我們三總是到醫院的那個，就是醫學倫理委員會然後去做裁定。因為我們醫院開會的時候，那個部會決定的時候，但是只是決定說他這個可以做這個減胎的這個動作。但是我們沒有，我們部會議沒有辦法去執行這樣子，因為我們都是屬於專業人才。然後有時候我們需要說，送到醫院的這個專業的倫理委員會，然後去審查，然後審查如果他們覺得通過的話，那我們再來執行。我們比較少是透過這個，幾個醫師同意下就去執行。因為這個好像在倫理委員會裡面的組成，好像比較，不像是這個倫理委員會的這個部分。那以上是三總的作法，提供參考。
張東曜：他們多久會回應？
許晉婕：通常就幾分鐘
張東曜：他們是要開會吧？比如說你現在要，他們多久會開完？一季一次？怎麼來的及？就來不及啊。
黃曉峰：中榮的倫理委員會因為按照這樣的組成，他有三分之一院外什麼之類，中榮從來沒有送這樣的案子去倫理委員會是因為，因為裡面非常的legal oriented，裡面有一位律師他就，反正他就最後都是變成都是法律而不是談倫理。所以我們婦產科從來沒有送過，在倫理委員會待20年，從來沒有送到倫理委員會，因為......
張東曜：送一定不會過。
黃曉峰：像剛剛那個林長(林口長庚)講的這個方法大概就是，在專業上認為這是not compatible with life，那個大概都不會有問題。
許晉婕：因為我覺得送倫理委員會有個問題就是，因為產前的診斷跟預後的預測，其實不是說每個科的醫師或是倫理委員會的醫師他們都知道。那比如說你倫理委員會裡面有小兒神經科，小兒心智科，然後什麼整形外科，cleft palate、cleft lip，或是小兒遺傳科，那或許ok。可是我覺得好像醫院區的倫理委員會，有時候其實不是這些小兒次專科的人們這麼的完備，所以用他們的專業去評估我們產前的這個要留不留的counseling，似乎又有點有失公允，我自己個人的想法，所以我們在醫院我們都是自己科內的資深主治醫師。
張東曜：是，我個人是比較favor他們那樣的做法啦，因為我自己在英國看到他們也是兩個主治醫師簽，然後有起碼取得兩個人的共識，然後他們就可以做，那如果不然的話，有時候會緩不濟急。我們待會我們每個人都講過一輪，我們再進入細節好不好。給那個，我們(麥克風)pass下去好嗎，我們小產爸媽協會，你要不要談談你自己的經驗？為什麼你會投入這個工作？
蔡旻君：呃我自己是8週的時候寶寶沒有心跳，對，然後就自然做人工流產的手術。因為他不是、他沒有自己流出來這樣子。那另外一位創辦人他是比較大週數的，好像是20週左右。
張東曜：那是什麼樣的感動讓你們決定要投入這個社會運動？
蔡旻君：因為走過這樣的傷痛，然後那時候會上網找一些支持團體，然後發覺，欸竟然都沒有，對，所以這是後來找到的臉書，我們的創辦人他有自己弄了一個臉書的粉絲專頁，然後呢，我們再一起經營那個專頁，把一些小產的相關知識都放上去，可能是小產爸媽的故事，或者一些其他小產後調理身體的一些資訊，讓這些爸媽有一個可以依循的管道。
張東曜：是
蔡旻君：對對，然後也成立一些LINE群組，來讓他們在群組裡面可以抒發自己的心情，就不同於我們以往當時的狀況，就是都沒有相關的支持團體。
張東曜：是，你剛剛也給我們，也剛好拿單張給我，待會也再請你給我們在座的現場每一位，好不好？
蔡旻君：是
張東曜：那我們再(把麥克風)pass下去好嗎？那個宜雍醫師，你要不要談一下那個，宜雍醫師談一下馬偕的現況好嗎。
陳宜雍：原則上分幾個，就是初期的我們很少在做，我們因為可能現在植入(胚胎數)的限制，有限制啦，所以三胞胎很少，所以我初期，好像我印象中我們醫院沒有特別在做。那是不是不孕症的醫師發現之後就轉給柯滄銘醫師，我就不是那麼清楚，那我就，就是胎兒異常的部分，那我們醫院就一樣，就跟張醫師剛剛所講的，就之前江盛醫師訂過，那我們醫院有分三級，然後第一級是出來會致死的那種就沒有什麼、沒有什麼，比如說像holoprosencephaly，或者是很嚴重的問題，trisomy 13、18，或者是無腦或者這種，那這種可能就可以主治醫師就可以自己決定。那然後那第三級，就是有特別的，比如說性侵亂倫或者這種問題，就必須要提到醫學倫理委員會。那至於第二級，比如說像，就是像剛剛講的，有些比較可能後來才會發現，像譬如說平腦啊或其他的一些問題，比較後來發現，那這些可能就是要一位主治醫師，還有會診過相關科別的醫師，比如說他神經問題你可能要問譬如說小兒科醫師，那他們決定，小神經科他們覺得小朋友的預後也不好，那爸媽同意之後就可以去做了。那目前馬偕做法是，原則上20週以後，20，大概20週就看主治醫師啦，因為出來不太會活了，不過通常22週以上，到24週之前的話都會如果因為有可能存活，可能會大部分會做feticide。那不過因為馬偕醫院是基督教醫院，每個醫師可能信仰的關係，可能有在不太一樣，所以作法上可能每個醫師就是稍微有一些差異，有些醫師會做，有些醫師就可能會轉給有其他的醫師做這樣，那主要是這樣子。
張東曜：那目前院內有人做嗎？
陳宜雍：目前院內有人做，有幾個醫師。
張東曜：OK，好，那Ethical Committee，就這麼多年來，有你們有送過Ethical Committee嗎？
陳宜雍：有啊，有送過，有性侵的，有性侵的那個。
張東曜：可以談一下嗎，被接受還是被拒絕？
陳宜雍：就是有討論過啦，但是後來因為，因為委員會其實在法律，就是法律專家，跟有一些因為我們又是基督教醫院，有一些有宗教信仰的神職人員，那他們可能在上面上可能就不是那麼支持啦，那不過因為有討論過啦，那就是倫理委員會是...是可以支持啦，不過那後來家屬就出養，所以也沒有遇到這樣的問題，就剛好沒有遇到這樣問題啦。不過就是我印象中，就是討論這部分，有性侵的是因為這樣。那另外一個，有一個是因為媽媽問題，媽媽精神問題，然後所以就服用很多藥物，而且不適合繼續懷孕，那就是那個是提早生產，不過那個因為家屬要小朋友，所以小朋友其實很小，23週多，還是會交由小兒科照顧這樣。那我印象中最近有討論到就是這些。
張東曜：OK，好，謝謝宜雍。好，我們再(把麥克風)傳下去好不好，再來是我們蔡兆勳教授。蔡教授，我跟蔡教授認識是因為他們後來辦了一個研討會，那個周產期安寧。那也是因為這樣，才結識黃曉峰醫師這樣，蔡教授跟我們講講話。
蔡兆勳：謝謝，我感覺好像我是比較外圍的人。
張東曜：那你公正客觀啊。
蔡兆勳：我只是表達我個人從醫療照顧的角度，來表達我個人的看法。因為過去我是家庭醫學科的背景，那跟黃曉峰醫師是做這個安寧緩和醫療，那我從這個人的照顧來表達我個人的意見。我們過去的經驗，也會遇到，譬如說我們自己的同事嘛，那懷孕好不容易，那當然是這個胎兒呢，自然的、在胎中往生死亡，這是我個人常遇到的經驗，就是自然的。那其實呢這個媽媽呢，家人也是很辛苦啦，就是不敢再懷孕，這種悲傷啊也是很明顯的。那今天可能在討論的孩子比較重要的是說，如果已知這個胎兒已經有問題了，那是不是要終止他的妊娠？我想這個爭議性就會比較大一點。那我個人當然傾向於說，如果他是自然，有問題的胎兒自然在腹中往生的話呢，那是自然解決問題啦。如果說要用這個終止妊娠的話呢，我個人也尊重，在這個合法合理的情況之下，有一個周全的評估的過程，那我當然也尊重這個父母家人的決定。因為已經確定他有問題，而且問題呢、夠嚴重，就是預後不好的，那我個人也會尊重這個家人的決定。那當然我個人也偏向說，如果他自己還能夠生產出來，還是讓他生產出來，是我個人比較傾向、簡單化，就是說生出來再來說吧。那生出來再來說，明明知道他有問題又生出來，那顯然這個家庭更需要醫療的照顧跟關懷。那一方面要照顧這個出生有問題的孩童，照顧他的這個問題，也要兼顧照顧家人的那種身心靈的問題，我覺得也是很重要。他中止，也很需要關心這些家人。那生出來呢，這個孩童的照顧跟家人的照顧也非常重要。那但是即使要中止的話，我也是會認為有一個周全的評估的過程，那會比較完善一點，那協助的醫師呢，也會，應該也會比較安心，這是我到目前個人的意見。
張東曜：謝謝蔡醫師，那應該是有一個due process得把程序走完。
---------------------------------
更多資訊及相關文章，請參考張東曜醫師Blog 『2023年 台灣胎兒醫學振興會【拯救胎兒】妊娠中晚期中止妊娠與周產期安寧座談會 - 後記』
