-----------------以下為座談會逐字稿
張東曜：那我們再(把麥克風)pass下去吧。比較晚到的是那個北榮的陳冠宇醫師，陳冠宇醫師聽說也有在做feticide，談談他在北榮的經驗。
陳冠宇：其實我們北榮經驗沒有到很多啦，那我們也沒有一個很正式的倫理委員會，就是我們沒有經過就是像是什麼那種，三分之一是什麼醫師啊，然後律師或是其他科的醫師就跟我討論。就是我們是，我們科別的自己醫師，然後就專門在做產科的。那我們會評估過這個小孩子的狀況是不是真的不適合就生出來這樣子，那不過我們沒有一個很正式的一個文書或是一個記錄，就是跟我們說，詢問說像是葉長青主任說，像這種case是不是適合生下來。那有時候，如果我們婦產科沒有辦法拿定主意的時候，我們會問小兒科醫師，去評估說這個預後是不是不好這樣子。那可能我還要跟，我覺得這一次可能還要討論的是說，就是因為其實我們小孩子可能分三種情況。就是說第一種是小孩子出來，你就算、你可能就算想辦法急救，或是想辦法拯救他的話，可能也會在幾天之內可能會expire那一種。那還有一種情況是說你可能知道他預後不好，可是那個預後很不好，可能不是在馬上在幾個月幾年之內會發生。你可能知道說，他小孩子出來，他可能會有些重度的智障，或是說他可能會有些神經發育的異常，有些像是brain的一些lesion這樣子，那那種brain lesion的話可能小孩子出來、他會活，那可是他可能明知道他的狀況非常非常不好，那在可能幾個月、幾年之內才會有明顯的症狀，他可能會需要做早療，或者說需要做後續的治療，他才會走上一個正常的流程這樣子。那我自己是做過一個，就是一個，嚴重的一個brain tumor(腦瘤)。我記得是，不是brain tumor，是brain的abnormality這樣，小腦幾乎沒有發育。然後還有就是，側腦室擴大，然後我忘記還有什麼其他的問題這樣子。那其實那個媽媽也是蠻特別，就是他媽媽本身是有moyamoya disease，所以他媽媽對於畸形的認定來說，他的畸形認定，他的tolerance很大這樣子，他原本是認為說，欸，如果小孩子出來他有辦法照顧的話，他覺得還okay。可是其實我記得那個case，除了brain的異常以外，還有一些其他的一些，肢體器官器官的異常這樣子。那後來也是跟病人家屬討論，就要跟病人家屬慢慢討論，然後就是說跟小兒科醫師去做諮商以後我們在，我記得是26(週)，26到30週的時候做，幫她做feticide這樣子。可是我們並沒有在我們醫院，並沒有做一個很正式的，像是其他醫院會有的倫理討論委員會的一個正式的書面紀錄這樣子。
張東曜：所以主治醫師決定，還是你們也需要有兩個人counter sign，可能比較像長庚這樣？
陳冠宇：對，比較像這種感覺。
張東曜：OK，好，謝謝。我們線上。
葉長青：對不起，我可以補充一下嗎？我是葉長青醫師，我剛好在停車。那我先補充一下就是我們醫院，我有之前有問過長官啊，那他們其實基本上不大支持大週數做減胎，所以目前大概院內的就是consensus，就是如果要做減胎，大概就是還是24週以前。對，那大週數目前我們是，至少我個人我們是沒有就是執行過。那當然就是因為可能之前可能在產科也沒有相關的討論，所以我們剛剛就像陳醫師所說，我們是沒有就是倫理委員會的設立。那之前，我之前有做執行過，大概都是24週以前。因為之前有曾經詢問過當時的長官跟院方，他們大概還是很concern 24週，這個算是大家一般認知的週數，所以目前我們有做過的，大概就是24週以前，以上。
張東曜：好，了解了解，謝謝。聽起來各個center好像差異也還蠻大的，我們線上還有幾位朋友，那那個，我們周產期醫學會理事長，在線上。詹醫師，可以跟我們談一下高醫的作法，還有周產期醫學會這方面的立場嗎。
詹德富：謝謝。我剛剛聽了很多大家的分享，讓我們對這個題目又有新的一些看法。那在高醫我們其實，我們沒有做啦，我們大概都是在24週以下的才有做termination。那其實在，有一些病人，他其實後來會尋找到他有辦法尋找到的資源，那在這一點上面，我們也是覺得這個問題是需要被處理。那在未來假設我們有做一些異常的診斷，那診斷出來以後，其實以前是造成相當多的一個困擾啦。那也謝謝張院長，有這樣的一個pioneer的想法，有這樣子處理，其實是讓這個處置上面，出現了一道曙光，那也可以把事情更圓滿的結束。不過，基本上在這件事情上面，有幾個點是值得我們去注意的。那第一個就是，要有一個配套的一個措施，就是說，哪一些個案是可以在某一些狀況下，他是容許我們，或者是在我們決定一個生命的存在與否？我們要什麼樣子的一個程序去做這樣子的一個處理？那我們需要提供多少的資源、那要多少人？也應該類似剛剛談過的，所謂的倫理委員會，那他們可以進入的一個討論。那第二個就是說，這樣處理的時候，在不是只有倫理委員會的委員去做決定，那在家屬方面，他們的可接受的程度，或者說他們遇到的suffering，或者他們有說，有怎麼樣子的一個資源可以去做協助？那這個可能是在我們諮詢中是要去被提供的？那第三個就是，除了這些資源被提供之外，他有沒有其他的選項？譬如說他可以去做一些出養，那我們可以做協助出養的一個情形，或者是醫療資源的一個協助。那最後一個，就是要跟安寧照護這一塊，要把它做整體的合併起來，那因為在安寧照護其實未來也是一個很重要的一塊。就是說我們如何讓我們的媽媽在生育的過程中，她除了承擔生育的風險之外，那對這些所謂的胎兒的異常，或者是胎兒可能會影響媽媽的健康這一類的，那我們有一個完整的規劃，才是這個裡面最重要的一個一個議題啦。所以我想，我在我們自己在處理的過程中，其實我們在我們醫院，它還是謹守24週以上，不做處理的一個概念，那其實我們也遇到媽媽有很多的痛苦啦。那這一塊如果能夠再經由這樣子的討論下，大家有一個好的一個共識的話，那我想對我們的周產期的照護，是會往前更踏一步啦，所以謝謝各個醫院給我更多的一個訊息，那希望我們這個有這個機會，也可以再找機會，再有更多的學會來協助之下，來做更細部的一個討論。以上謝謝大家。
張東曜：謝謝詹醫師，謝謝周產期醫學會理事長。我想今天就是呈現問題出來，你剛剛最後提的那一點，安寧那部分，那個黃醫師有精彩的演講，我們稍等一下下。我們先讓每個人都發言過，那線上還有那個蔡慶璋醫師，蔡慶璋醫師，可以講話嗎(台語)。
蔡慶璋：可以。
張東曜：我也是透過人家打聽說蔡醫師那邊你們也有一些feticide的經驗，那跟我們談談一下高雄長庚的現況好不好。
蔡慶璋：好，那我想說我剛剛聽了很多大家各個醫院的作法，那我自己有一些小小的想法跟問題。大家可以想一下就是說，針對這個議題，比如說婦產科醫學會，剛張院長有提到婦產科醫學會有給大家一個指引，可是感覺上這個指引跟背書，好像不足以讓大家好像願意去承擔，或是做這些事情。我想幾個問題，第一個，為什麼現在會這麼少人做這件事情的醫師，第一個是技術不會？還是你不願意去做？還是第三個，就是你就是害怕後面不知道說，做了這個會發生什麼事情？那我剛剛聽到很多北部的醫師都轉給柯P去做這件事情，那我不知道是說，你是覺得他應該要引產，可是你不會做這件事，或是你不想做這件事情，還是因為後面的back up不夠強，沒有辦法去做這些事情。我覺得這個是可能就是如果在學會裡面，或是說你有一個很明顯的明確的SOP的話，那大家應該是，你覺得這個應該是需要引產，以他的病人的意願，或是說你就你的，他的prognosis來講，兩位醫師以上認定他就是一個真的是，譬如說舉個例子，我們舉一個比較極端，比如說他是trisomy 18，應該沒有一個醫師會覺得他應該是需要被留下來等等，然後他很晚的週數才發現，那可是大家還是覺得，我到底是怕什麼、然後不敢去做這件事情。那因為24週以上，你要termination已經很明確，你就是要做feticide，才可以讓他出來，除非這個病人他是就是像剛剛張院長分享的第二個英國case，他其實是就算是這樣他還是要生下來，就算慢慢地看著他離開，他也ok，那這樣子是另當別論。那如果大家都覺得說這是一個很明確的事實，就是他真的是不太可能存活的，然後可是大家還是不願意幫助這樣的孕產婦去做一個，中晚期的一個引產，我不知道大家對這樣？因為我們，我常遇到問題是，因為做得很少，所以各家醫院就會都推過來這邊。就是你有做，所以你就負責做這件事情這樣子。那在高雄長庚這邊大概是這樣，就是以前我們在早期的時候，常常會有這種，中晚期之後，他就是很明確，他就是不想要留。可是你不做feticide，你出來，然後兒科就很困擾。他們來，他們不太可能就是放著。就是在那邊等著，他不可能不去ICU，也不可能，他們沒有所謂的後面所謂的安寧的部分，那你就變成你一定要去救他。那救的病人其實會有一點argue說，我就是來做中止，那你為什麼沒有，你還是讓他去做這些急救等等，弄了很久之後，後來還是得到一個不好的預後。那所以說就是，我們現在就是相對來講，我們都比較明確，我們跟兒科的共識就是，你確定這個病人他就是要來做中晚期的，就是他要termination的話，一般我們就還是會一定是做feticide。然後剛剛有講到就是說，就是做的人，他大概就是剛剛有講到說，是不是有些早期週數是給不孕症科醫師，或是說後面時常給產科醫師。一般以前，如果是，像現在是，通常早期應該都是一些，比如說多胞胎，他想要減成只有三減成二等等，或是三減掉二等等這種，其實早期都會比較多是不孕症科醫師做。那其實他慢慢，現在其實在照顧品質，其實我們現在很少會在做這種，單純三胞胎他一個normal的pregnancy，他去做中止的部分。他通常會合併，會比較一些比較複雜，比如說三胞胎裡面有一個是有一些那個congenital anomaly，或是說他的一個，就是他的染色體異常等等，我們可能才會去做這個部分。那其實現在大部分還是我們產科醫師在做，其實現在慢慢不孕症的醫師，好像就是也不太做這個部分。尤其現在以前早期可能都是，他們就是像取卵的技術，他們可能就是很早期8週、9週，可能就把他，很早期就10週左右就是做完，那我們現在當然會去評估他11週左右一些譬如說NT的狀況，還是要等等，那才決定要減哪一個。所以現在大家幾乎在高雄長庚這邊，其實在減胎的部分，幾乎都是就是產科醫師在做。那第二個部分就是說，我們怎麼樣進行這樣的一個feticide。其實我們通常做，因為我們有一個高危險妊娠的門診，那一般來講，我們發現有這樣anomaly的病人，我們會請兒科的相關專科的醫師一起過來、一起看，看完之後統一跟病人解釋。那如果我們2、3個醫師，都覺得說這個就是一個真的是，相對來講預後會很差，是不太適合的部分，然後病人的意願問完之後，我們可能就會做這個部分。所以理論上我們是要有一個醫學倫理委員會的成立，但是其實這個有時候曠日費時，有時候你呈到上面去之後，其實又相關的人不是那麼清楚的時候。所以當然常常就是只有這樣子，就是2、3個醫師一起上去。其實有時候一個，像我自己覺得就是說，如果你自己都覺得比如舉個例子好了，比如說有一些是很單純一些很輕微的TOF，病人也會相對想要做termination，這種有時候你第一關，就是你自己都覺得不太不太適合的這種，這種的話你大概就不會再諮詢。第二個意思，那一般我們遇到的都是相對來講，就是真的預後很差，然後才會再跟第二個醫師做一個形式上就是跟他做解釋這樣的部分。所以我的意見大概就是說，今天如果我們討論這個議題，是要讓願意從事這個，或是說，應該是說我們整個，如果它是一個有一個很明確的SOP，那我不知道就是大家就在擔心害怕的是什麼東西。是這個技術呢，還是說你的......當然也有會有人就是他，他本來就不做這種elective的abortion等等哪，不曉得就是(哪一種狀況)。這是我的，這是目前大概是高雄長庚的狀況這樣。
張東曜：謝謝蔡醫師，剛剛聽蔡醫師一席話，我覺得有點突破盲腸。就這個技術，其實說實在我覺得不難，到底是為什麼它就是，大家到底是不會做、還是不敢做、還是沒有足夠的後援系統？那我個人是覺得，我自己覺得比較像沒有足夠的後援系統。它技術上並不是很困難，那整個氛圍讓，就是說，當有媽媽遇到這樣的困難的時候，其實常常當責的醫生跟媽媽，其實都很struggling。好，我們再把棒子pass下去，好嗎。那個吳琬如醫師代表彰基，吳琬如醫師可以跟我們講一下彰基的現況嗎。
吳琬如：我們現在的晚期中止。大家好，我是那個彰基婦產科吳琬如醫師。那我們科，我們科內目前的晚期中止妊娠其實都是產科醫師在做啦，但是並沒有很制式的一個倫理委員會這樣子。那22週之前的中止妊娠，原則上我們都會做feticide，那indication的部分的話，其實就是一些major anomaly 或 chromosomal 或 genetic anomaly，那個應該都沒有疑義啦。然後在22週之前就必須做是因為我們怕對我們的產房的護理人員產生PTSD。那如果出來，真的沒有走掉的話，他們會很struggle這樣子。但是現在可能議題就是在於說，到底是什麼樣indication適合做中止妊娠？因為我想沒有疑義，我們大概就是CNS anomaly跟那個大概大家都可以比較可以接受，就是父母的後續的壓力比較大，這個大概都會做中止妊娠。然後像TOF的話，目前其實我們有的醫師會覺得，他是curable的疾病就不做。然後有的醫師會覺得如果家屬強烈要求的情況，或是他真的家境不好或family support很差的話，那他們還是會幫忙做這樣子。那但是其實我覺得做那個中止妊娠的醫師有時候會遇到，就像那個蔡醫師剛剛講的點，我們會遇到很多診所轉上來，他們就只是為了做中止妊娠，可是實際上是譬如說那種，譬如說年輕人，然後根本不知道懷孕，懷孕的時候已經二、三十週了那種，就是他只是為了做中止妊娠，他不是為了那種indication做中止妊娠，這種有時候會造成我們很大的困擾。因為那種我們還好是我們同事間大家都還，因為是教會醫院，所以同事之間可能還是會以他，以一個就是除非是胎兒異常的情況之下，我們才會不得已做這個事情，可以把它給擋掉啦。那不然另外一個路徑就是說由社工，我們的社工系統，他們去協助就是做後續的出養，或者是後續的一些社福方面的工作這樣子。
張東曜：謝謝琬如醫師。好，我們一個，還有一位新到的，新來的醫師，那個周予婷醫師，予婷自我介紹一下吧。
周予婷：大家好，我是雙和醫院，目前算是總醫師剛完訓。那我們醫院對於就是feticide部分其實做得比較少，基本上大部分都還是24週以前就會來進行termination，24週之後的基本上，原則上是請兒科醫師來跟他們做就是小朋友後續狀況解釋，但不太會做feticide。若是curable的話，醫院大概沒有辦法做有一些外科介入，所以會轉到其他center， 謝謝。
張東曜：是，謝謝。好，我們都已經走過一輪，不過線上還有一位朋友，我叫不出中文名字來，請問你是哪一位醫師？
吳琬如：蘇國銘吧。
張東曜：誰？哪個醫院的，你們家的？你們家的醫師是不是？你們，噢，蘇國銘嗎，他是蘇國銘，是不是？蘇醫師，我想起來，我有邀他，對對。可是他有一個很奇怪的那個花名，那個看不懂。蕭醫師你還在線上嗎？沒關係，他現在可能在忙。那我們都已經run過一輪，那大家大致彼此瞭解各醫院的狀況，聽起來有些地方是比較專業決，那有些地方是倫理委員會這樣。那當然中間會有一些議題啦，就是說倫理委員會，有時候我們交過去倫理委員會，就會覺得有時候反而是另外一個挫折。那我們要不要把我們專業跟病人之間要決定的事情，交給倫理委員會？到底是交給他們決定，還是請他們來背書，讓我們的struggling比較少？這個我覺得後面可以再討論。
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