文／台兒診所 王若婷放射師
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| 圖一，妊娠22週胎兒腦部超音波影像 |
本文報告一例經產前超音波系列追蹤所確診之胎兒小腦出血案例，並結合現有文獻探討其診斷與預後。
一、案例摘要
個案為初產婦，非侵入性產前染色體篩檢（NIPS）結果顯示唐氏症低風險，子癲前症篩檢為高風險。母體凝血功能及弓漿蟲、巨細胞病毒（CMV）之IgM/IgG檢查無異常發現。個案於孕程服用甲狀腺素（Eltroxin）及阿斯匹靈（Bokey）。
此個案於妊娠22週進行第二孕期解剖結構超音波檢查時，無異常發現。妊娠32週5天時，於原產檢處發現腦部異常疑似出血，遂於妊娠33週4天轉介至台兒診所進一步評估。
妊娠 33 週 4 天超音波檢查發現雙側側腦室擴大（左側14.4mm、右側11.8mm），第三腦室亦見擴張（4.6mm）。在四疊體池（quadrigeminal cistern）及左側小腦半球，可見具有低回音中心及周邊高回音環的異質性病灶（heterogenous cystic lesions with hypoechoic center and peripheral hyperechoic rim），且彩色都普勒超音波確認病灶內無血流訊號。
個案於33週4天進行胎兒核磁共振檢查（fetal MRI）顯示左側小腦可見一個35mm出血性病灶，伴有對第四腦室及左側橋腦的壓迫，四疊體池受壓變形，並可見沿邊界的含鐵血黃素沉積（hemosiderin deposition）。雙側小腦表面可見少量蜘蛛網膜下腔出血，雙側大腦凸面腦溝亦有出血分佈，以右側外側裂（sylvian fissure）尤為明顯。雙側側腦室擴大，右側13.6mm，左側13.4mm。鑑別診斷包括單純出血，或潛在先天性小腦腫瘤合併出血。於33週6天安排多學科會議。
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| 圖二，妊娠33週4天超音波影像：雙側腦室擴大。左側腦室14.4mm，右側11.8mm，並可見第三腦室擴張至4.6mm，提示腦脊髓液循環受阻（台兒診所提供） |
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| 圖三，妊娠33週4天超音波影像：胎兒小腦顱內出血。箭頭所指為四疊體池及左側小腦半球之異質性囊性病灶，呈現低回音中心合併周邊高回音環。（台兒診所提供） |
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| 圖四，妊娠33週4天核磁共振影像：左側小腦可見一個35mm出血性病灶，伴有對第四腦室及左側橋腦的壓迫。四疊體池受壓變形，並可見沿邊界的含鐵血黃素沉積（hemosiderin deposition）。雙側小腦表面可見少量蜘蛛網膜下腔出血，雙側外側腦溝亦有出血分佈，以右側外側裂（sylvian fissure）尤為明顯。雙側腦室呈中度擴大，右側13.6mm，左側13.4mm（榮科醫學影像中心提供） |
後續於妊娠 35 週 4 天追蹤，超音波顯示雙側腦室擴大情形有所改善（左側10.3mm、右側9.4mm），小腦出血病灶仍可見但有消退跡象。前大腦動脈（ACA）阻力指數（RI）0.70，位於正常範圍（0.60–0.80）內，提示腦部灌流尚無明顯異常。
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| 圖五，妊娠35週4天超音波影像：雙側腦室擴大情形有所改善，出血有吸收消退趨勢，矢狀切面可見小腦蚓部（台兒診所提供） |
出生後2個月接受新生兒腦部超音波篩檢，結果顯示顱內出血已進入吸收消退期（resolving ICH）。執行腦部核磁共振影像時，因鎮靜劑導致呼吸抑制，檢查未能完成。目前持續追蹤腦部超音波，並密切監測嬰兒之神經發育進程。
二、文獻回顧：胎兒小腦出血
根據文獻，胎兒出血來源主要為小腦外顆粒細胞層（external granular cell layer）的生殖基質（germinal matrix），此層組織在妊娠24至30週時最厚且血管最脆弱，也因此成為出血的好發部位。其他出血來源包括第四腦室頂部殘留生殖基質及小腦皮質深部白質交界區。
病因方面，多數案例病因不明。已知的母體危險因子包括外傷、敗血症、子癲前症及影響血小板功能的藥物；胎兒方面則包括血管畸形（如海綿狀血管瘤）、先天性CMV感染、免疫性血小板低下及凝血功能障礙等。
三、超音波影像特徵
出血在超音波下的影像演變具有時序性：急性期呈現高回音（hyperechoic），逐步轉為等回音（isoechoic）再轉為低回音（hypoechoic）；三週後可進一步發展為囊性空洞（cystic cavitation）或腦軟化（encephalomalacia），並伴隨體積縮小。本案例在33週所見的「低回音中心加高回音環」病灶，正是亞急性出血的典型影像特徵，代表血腫正處於液化吸收的過程中。
四、預後與長期追蹤
胎兒小腦出血的長期預後變異性相當大。運動功能障礙程度從輕微到嚴重腦性麻痺不等；認知功能方面，可能出現整體認知障礙、執行功能缺損或小腦認知情感症候群（cerebellar cognitive affective syndrome）。行為問題亦值得關注，文獻報告約37%的患童出現自閉症特徵，蚓部（vermis）受損被認為是認知及社交行為缺陷的重要風險因子。
參考文獻：
- Hayashi M, Poretti A, Gorra M, et al. Prenatal cerebellar hemorrhage: fetal and postnatal neuroimaging findings and postnatal outcome. Pediatr Neurol. 2015;52(5):529–534.
- Lerner A, et al. Sonographic detection of fetal cerebellar cavernous hemangioma with in-utero hemorrhage leading to cerebellar hemihypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28:968–971.
