2025年9-10月-1/5:【台兒知識庫】第5次胎兒治療季例會 MCDA twins with single IUFD – to do or not to do?
文／臺大新竹分院婦產部 許文瑋醫師
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| 本文作者許文瑋醫師 |
過往在準備台兒胎兒治療季會時，我通常會分享一個案例，再針對個案病情做文獻回顧。今年春季季會我嘗試了一個新的做法，對於臨床遇到的困境，除了簡單的文獻整理，另外也提出了文獻之外、自己天馬行空想像的處置方式供大家討論。
A小姐由於懷了單絨毛膜雙羊膜雙胞胎（MCDA twins），於16週開始即密集超音波追蹤，平均一週多即進行一次檢查，兩名胎兒的體重、羊水及血流都無異常。然而在24週的常規檢查時，意外發現一名胎兒全身水腫、臍帶血流逆流(REDV)，且心搏過慢，僅約每分鐘80下。當時緊急聯繫預計做RFA以保護另一胎兒，但在約一小時後，胎心音即停止。A小姐因強烈宮縮入院安胎至35週生產，並曾在26週時接受MRI，存活的胎兒並無明顯腦部結構異常。
單絨毛膜雙羊膜雙胞胎（MCDA twins）因共用胎盤及血管吻合而衍伸特有的挑戰，其中一個狀況就是單一胎兒發生死亡（IUFD），即使在先前毫無併發症的MCDA twins，仍有約3/1000的機率發生單一胎兒死亡。文獻顯示，單一胎兒死亡可能導致另一胎兒不久後也死亡(約14%)，或是面臨約15-20%的神經損傷風險，產前或產後的影像上可能可偵測到periventricular leukomalacia、ventriculomegaly、intraventricular hemorrhage等，而出生後的神經學症狀則可能有腦性麻痺、全身性肌張力不足、發展遲緩等。這是由於單一胎兒死亡時，發生急性胎兒間輸血（acute feto-fetal transfusion），存活的co-twin會瞬間失血而產生休克症狀。
根據統計，若是接受RFA或FLP後的single IUFD，因胎盤的血流已無吻合，survived co-twin的存活率或神經學預後較佳，而spontaneous IUFD的預後則較差。若以IUFD發生的時間做分組，14週前發生可視為vanishing twin，較無傷害。第二至第三孕期的文獻則較分歧，有研究認為28週前發生sIUFD，co-twin的存活率較低，但28週後發生則神經學預後較差。也有其他研究發現34週後發生sIUFD的神經學預後較佳，而在28-34週間發生的神經學預後則較差。
處理MCDA twin with sIUFD的策略通常是觀察（expectant management），目前並無文獻指出任何介入性治療能改善co-twin預後。Expectant management的做法包括每2週進行一次超音波監測，評估survived twin的生長、羊水量和血流，且於30週左右可考慮胎兒腦部MRI，無併發症的co-twin可監測至足月(37-38週）再生產。
儘管血行動力學改變所造成的傷害在胎心音停止的瞬間就發生，但co-twin demise大多發生在24小時之內，因此我常在想，若在這個黃金時期可以進行射頻燒灼(radiofrequency ablation, RFA)或胎盤雷射手術，阻斷血流繼續從survived co-twin流失到demised twin，是否可以減少co-twin死亡或是遭受更大損傷的危險？第一次興起這個念頭，是2020年在雲林分院照顧了類似的案例，經過數年多次的文獻搜尋，發現這個主題依然沒有什麼討論，因此我在會議中提出來，想聽聽各國專家的意見。
越南的Dr. Ta-son Vo認為，發生MCDA twins with one IUFD時，應該更積極地數小時測量一次survived twin的MCA-PSV，甚至抽取臍帶血檢驗，以及時診斷貧血，並盡速輸血。日本的Dr. Hayashi則分享他在英國時，Nicolaides教授若在24小時內發現survived twin的血流量大幅降低時，會進行胎兒鏡胎盤雷射手術(Fetoscopic laser photocoagulation, FLP)，在這之後若仍有貧血，則會進行輸血。2020年，大阪的婦幼醫院團隊也發表了MCDA with sIUFD後，輸血治療貧血的案例。
由於這類案例稀少且表現多樣，因此能找到的文獻多為case series，且侵入性治療也僅限於子宮內輸血。期待在各國胎兒醫學專家的合作下，能更進一步了解MCDA with sIUFD時，及時FLP、RFA或其他積極治療方法是否能改善survived co-twin的存活率及神經學發展。
參考文獻：
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- Duyos I, Ordás P, Herrero B, Rodriguez R, Cabrero MJ, Fernández-Zubillaga A, Diez Sebastian JB, De La Calle M, Bartha JL, Antolín E. Single fetal demise in monochorionic twins: How to predict cerebral injury in the survivor co-twin? Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Aug;102(8):1125-1134.
- Choi Wah KONG, William Wing Kee TO. Single fetal demise in monochorionic twins: a case report and literature review. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2019;19(1):33-7
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- Micheletti T, Eixarch E, Bennasar M, Martinez JM, Gratacos E. Complications of Monochorionic Diamniotic Twins: Stepwise Approach for Early Identification, Differential Diagnosis, and Clinical Management. Maternal Fetal Med 2021;3(1):42-52.
- Wen BIAN, Wenjun ZHOU, Tianchen WU, Peijing ZHU, Yinuo CHEN, Pengbo YUAN, Xueju WANG, Ying WANG, Yuan WEI, Yangyu ZHAO. Perinatal outcomes of single intrauterine fetal demise in monochorionic diamniotic twins[J].Journal of Peking University (Health Sciences), 2025, 57(3): 592-598.
- Katoch, Tanvi & Kumari, Snigdha & Singh, Anju & Suri, Vanita & Bagga, Rashmi. (2024). Co-Twin Prognosis After Single Intrauterine Fetal Death at a Tertiary Care Hospital in India: A Retrospective Observational Study. Cureus. 16. 10.7759/cureus.63336.
- Kanda M, Noguchi S, Yamamoto R, Kawaguchi H, Hayashi S, Murakoshi T, Ishii K. Perinatal outcomes of intrauterine transfusion for the surviving twin in monochorionic twin gestation involving a single fetal demise. J Obstet Gynaecol Res. 2020 Aug;46(8):1319-1325. doi: 10.1111/jog.14338. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32484289.
2025年9-10月-2/5:【台兒知識庫】第44次胎兒影像學季例會 胎兒顱內出血：病例報告與文獻回顧
文／台兒診所 王若婷放射師
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| （圖一）妊娠30週超音波腦部橫切面影像顯示雙側側腦室及第三腦室擴大，腦室壁呈現高回音，Sylvian cistern可見高回音物質。（台兒診所提供） |
胎兒顱內出血是一種少見但潛在影響深遠的中樞神經系統病變，其嚴重程度與長期神經預後密切相關。本文闡述一例妊娠 30 週的胎兒顱內出血病例，病程中合併腦室內出血（intraventricular hemorrhage, IVH）與蜘蛛膜下出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），經完整影像檢查與跨專科會診後，家屬最終選擇終止妊娠。本文將病例經過與相關文獻重點整理如下。
患者為初產婦，於 30 週 3 天例行產檢超音波時發現雙側側腦室（左：10.9 mm，右：11.9 mm）及第三腦室擴大。Sylvian cistern 內可見高回音物質，腦室壁呈現高回音邊界（圖一）。進一步執行經陰道高解析神經超音波檢查，發現右側腦室內有異質性無血流團塊，左側側腦室前角旁有一 17.0 × 5.5 mm 囊性病灶，透明隔腔內亦見異質性回音性不均之病灶，並伴小腦蚓部鄰近囊腫（圖二）。
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| （圖二）妊娠30週經陰道超音波影像，冠狀切面及旁矢狀切面顯示右側腦室內有異質性無血流團塊，左側側腦室前角旁有一囊性病灶，正中矢狀切面顯示透明隔腔內有異質性回音性不均之病灶及小腦蚓部鄰近囊腫。（榮科醫學影像中心提供） |
為進一步鑑別診斷，胎兒於 30 週 4 天接受磁振造影檢查，顯示左額葉腦室周邊局部病灶損傷、右側脈絡叢血腫、雙側腦室壁含鐵血黃素（Hemosiderin）沉積、雙側大腦及小腦表面薄層蜘蛛膜下出血，並可見左顳葉前極與後顱窩多發分葉狀囊腫，以及雙側腦室與第三腦室擴張（圖三）。影像綜合判斷為腦室內出血、蜘蛛膜下出血合併導水管狹窄，以及局部性腦損傷。經多學科會議，家屬決定終止妊娠。
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| （圖三）妊娠30週4天胎兒核磁共振影像顯示左額葉腦室周邊局部損傷、右側脈絡叢血腫、雙側腦室壁含鐵血黃素沉積、雙側大腦及小腦表面蜘蛛膜下出血，並可見左顳葉前極與後顱窩多發分葉狀囊腫，以及雙側腦室與第三腦室擴張。（榮科醫學影像中心提供） |
根據文獻1，胎兒腦室內出血可分為四級：第一級為局限於室管膜下基質出血（Germinal matrix hemorrhage, GMH）；第二級為血液進入腦室但無腦室擴張；第三級則伴隨腦室擴張（post-hemorrhagic ventricular dilatation, PHVD），約半數出生後需置放分流管；第四級即腦室周邊出血性梗塞（Periventricular hemorrhagic infarction, PHI），預後最差。綜合分析顯示，PHI 會提高死亡率（勝算比 4.3）、運動障礙（勝算比 103.2）、癲癇（勝算比 6.46）及發展遲緩（勝算比 8.55）的風險，然而各研究間的差異性大，反映了對於預後推測的不確定性。
出血後腦室擴張的形成涉及多重病理機轉，包括血塊與纖維組織造成物理阻塞、補體活化引發神經發炎、室管膜（ependymal cell）損傷導致腦脊髓液吸收障礙，以及血液分解產物對室下區（subventricular zone）的毒性作用。影像上常見脈絡叢增厚且形態不規則、室管膜結節狀高回音、腦室壁高回音，以及進展性的腦室擴張。
PHI 的影像演變具有特徵性：急性期為單側扇形高回音病灶，一至兩個月後壞死組織吸收形成腦室旁囊腫；若發生於 26 週前，囊壁多光滑無回音，而 26 週後則因膠質增生呈現高回音。其病灶多為單側、不對稱且持續存在，可與腦室周邊白質軟化症（Periventricular Leukomalacia, PVL）區分。
本病例提醒臨床醫師，對疑似胎兒顱內出血個案，應結合高解析超音波與 MRI 以獲得全面性資訊，並及早進行跨專科會診，以協助家屬在充分知情下做出醫療決策。雖然文獻可提供預後參考，但個別病例仍存在相當不確定性，須謹慎溝通並持續追蹤研究，以提升未來的預測與諮詢精確度。
參考文獻：
- MARY J DUNBAR, KRISTINE WOODWARD, LARA M LEIJSER, ADAM KIRTON Antenatal diagnosis of fetal intraventricular hemorrhage: systematic review and meta-analysis. DOI: 10.1111/dmcn.14713
2025年9-10月-3/5:【台兒知識庫】第43次胎兒影像學季例會 小腦出血（Cerebellar hemorrhage）之個案分享
文／台兒診所 胡溱放射師
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| （圖一）22週影像顯示右側小腦半球的邊界有一高回音病灶，疑似局部小腦出血（台兒診所提供） |
胎兒小腦出血(Cerebellar hemorrhage)於目前臨床仍是一大挑戰，許多不同及未知的潛在病因以及預後的不確定性，讓產前諮詢更為困難。
以下分享一則胎兒發生小腦出血cerebellar hemorrhage的臨床案例，呈現其影像學發現、診斷過程及追蹤結果。
此個案於妊娠22週中期結構篩檢時於右側小腦半球發現一高回音病灶（圖一），疑似為局部小腦出血。於檢查隔日進行 TORCH 篩檢，未發現感染證據，後續個案回報於中期結構篩檢前兩週感染COVID-19。個案於23週接受胎兒磁振造影檢查，影像顯示於右側小腦半球出現約4mm大病灶合併同側小腦半球後側表面及小腦蚓部下半部表面T2 加權影像的低訊號變化（圖二），前述影像學發現疑似亞急性小腦出血，建議後續超音波影像追蹤。
後續個案於24週及30週返診台兒診所追蹤，超音波影像可見該病灶逐漸縮小並於30週不可見（圖三），其餘腦部結構發育皆符合週數。出生後安排新生兒腦部超音波及最近一次追蹤為嬰兒 3 個多月大，皆無異常發現。
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| （圖二）23週磁振造影影像顯示該病灶應為亞急性出血病灶（榮科醫學影像中心提供） |
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| （圖三）24週(左)超音波醒像仍可見高回音病灶但明顯較小，30週(右)高回音病灶已消失（台兒診所提供） |
目前大多數產前小腦出血的病因仍有許多未知，可能與諸多原因相關。單就感染方面，不只是TORCH，過去研究指出Parvovirus也可能引起；其他包含創傷、缺氧、胎兒或母體凝血功能異常、免疫疾病及胎盤或胎兒動脈血栓形成也都可能導致繼發性小腦出血性梗塞，另外母體本身為敗血症狀態時也可能引起胎兒腦部出血。
而近幾年盛行的COVID-19，也開始有研究指出其與小腦出血之相關性。根據2023年文獻指出COVID-19盛行期間（2020/72022/4），相較於過去（1999/92019/12），胎兒腦出血的比例較高，且這些證實有出血的組織皆出自於曾經感染COVID-19之個案。而研究團隊亦在這些腦組織中發現COVID-19的刺突蛋白，尤其在choroid plexus中含量最高。
另外，此篇研究也指出這些腦出血的狀況大多都是在第一孕期晚期及第二孕期初期被發現，認為胎兒腦組織對於Covid 19的感染在懷孕較早期是比較敏感、比較容易受影響的。
胎兒小腦出血的原因不計其數，此個案提醒了我們COVID-19感染亦可能為其中原因之一。若小腦出血病灶屬局部性、無持續擴大或合併其他結構異常，可預期其預後相對樂觀。近幾年研究顯示，小腦除了運動、協調性等以外，更與社交、專注力等有相關性，建議出生後安排腦部超音波等相關檢查並定期進行發展評估，以利早期發現、早期介入療育。
參考文獻：
- Massimo M, Barelli C, Moreno C, Collesi C, Holloway RK, Crespo B, Zentilin L, Williams A, Miron VE, Giacca M, Long KR. Haemorrhage of human foetal cortex associated with SARS-CoV-2 infection. Brain. 2023 Mar 1;146(3):1175-1185. doi: 10.1093/brain/awac372. PMID: 36642091; PMCID: PMC9976976.
- Hayashi M, Poretti A, Gorra M, Farzin A, Graham EM, Huisman TA, Northington FJ. Prenatal cerebellar hemorrhage: fetal and postnatal neuroimaging findings and postnatal outcome. Pediatr Neurol. 2015 May;52(5):529-34. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2015.01.011. Epub 2015 Jan 29. PMID: 25724371.
2025年9-10月-4/5:【台兒工作坊】2025年第17屆台兒胎兒醫學工作坊序言：子癲前症防治和胎兒中樞神經系統超音波
文／台兒診所 張東曜醫師
第17屆台兒胎兒醫學工作坊謹訂於2025年11月22-23日假新北市新莊區凱悅嘉軒酒店舉行，主題是（1）子癲前症防治，和（2）胎兒中樞神經系統超音波。
今年上半年（2025年1-6月）出生的新生兒僅55,375人，較去年同期減少了8000多人，出生數持續探底。即便如此，台兒的同仁仍然堅持崗位，發揮職人精神，繼續鑽研，以期能把胎兒醫學做到最好。
我當R1的時候，有一天，一個人值夜班，遇到一位足月子癲的孕婦因為癲癇發作，被送來急診，雖然孕婦意識不是很清楚，但還好已經發作完了。因為急診算是婦產科的病例，派我推著孕婦去做電腦斷層。我跟值班放射師大哥好不容易把孕婦移到電腦斷層的檢查檯上，卻怎麼也沒想到一上台就叫肚子痛，我一內診，子宮頸已經全開，還一直用力，總不能在電腦斷層室接生吧......，我跟值班放射師大哥手忙腳亂地又把孕婦搬回推床，叫她忍著忍著，再用跑百米的速度，把孕婦推到產房生產。
那一年應該是1993年，是一個沒有孕婦健康手冊、也沒有全民健保的年代。在那個時代，常常可以看到沒有做什麼產檢，肚子痛才到醫院生產的孕產婦。也因此在那個年代，子癲前症，相較於今日，也許沒有今日多（因為現在大家普遍晚婚晚育），但病情的控制就沒有今天好，也相對比較嚴重。
轉眼過了32年，雖然還沒有完全解決子癲前症的問題，但醫師們相較於過去只能量血壓、測蛋白尿、看看有沒有水腫等的做法，發展出使用孕婦病史和生理特徵、平均動脈壓、超音波都卜勒血流測量、和若干抽血檢查等參數篩檢子癲前症高危險群的預測方法。這些參數的選用，可能依醫療服務的可近性和孕婦個人的意願，而有不同的選擇。但總而言之，我們已經開始有能力，試著朝「子癲前症防治」的方向去努力。
目前，一般產科醫師和民眾比較熟悉的第一孕期子癲前症篩檢，大致上只能解決1/3的問題，因為第一孕期子癲前症篩檢主要是在決定要不要在16週前開始服用阿斯匹靈，以減少於37週前發生「早產子癲前症」而必須提早生產的機會。但37週前因子癲前症必須提早生產的孕婦只佔所有子癲前症孕婦的1/3，還有2/3的子癲前症是發生在37週之後，我們可以稱之為「足月子癲前症」。
雖然37週前發生子癲前症的機會可能因為給高危險群服用阿斯匹靈而降低了，但這些孕婦卻可能延到37週後才發生子癲前症。如果，我們沒有對策，這些孕婦在足月生產的風險仍然可能較一般孕婦為高。
因此，根據英國胎兒醫學基金會的研究，如果要進一步做到子癲前症防治，我們除了傳統的追蹤血壓、蛋白尿、和水腫等三種方法，可能要更全面地在第一孕期、第二孕期、和第三孕期都重新評估子癲前症的風險，針對風險高低給予不同層級的追蹤和處置。
這個概念，其實不難理解，這好比颱風警報，當然是越後面的越準，但一旦發了颱風警報，我們就會開始準備，而不是怪氣象局一直改來改去，不是嗎？
簡單地說，第一孕期篩檢可以幫助我們決定是否要先投與阿斯匹靈，第二孕期篩檢可以幫忙我們多找到一些高危險群，給予更密切的追蹤，第三孕期篩檢，尤其是在36週時篩檢，可以幫助我們決定是否要提早引產以降低足月子癲前症發生的機會。這樣才能兼顧37週前發生的「早期子癲前症」和37週後發生的「足月子癲前症」。
國際知名的日本Ritsuko K. Pooh醫師2025年在AJOG期刊發表了唐氏症胎兒在產前超音波可見有seagull sign及thinned subplate的特徵，可能可以幫助我們鑑別診斷和了解不同Trisomy 21個案於神經學發育上的差異。2025年三月，我第一次到Dr. Pooh的診所參訪，深為佩服。
2025年八月，我再一次帶著台兒吳佩臻醫師、王若婷放射師、北醫小兒科張璽醫師、和台大婦產科戴怡芸醫師到Dr. Pooh的診所學習，進一步了解她治學的態度和領導的風格，也邀請她2026年4月來台講學。我特別先請台兒吳佩臻醫師、王若婷放射師帶大家一起回顧胎兒中樞神經系統超音波篩檢的知識與技巧，做為今年工作坊的第二個主題。
歡迎大家。
第17屆 台兒胎兒醫學工作坊
時間：2025年 11月22日（週六）～ 11月23日（週日）
地點：凱悅嘉軒酒店（新北市新莊區新北大道三段79號2樓）
聯絡人：許予甯醫務管理師 / 電話 02-25867873*23 / 信箱 service@tifm.tw
點我前往 ➡️ 報名/簡章/相關資訊
2025/11/22（六）主題：子癲前症防治
2025/11/23（日）主題：胎兒中樞神經系統超音波
2025年9-10月-5/5:【台灣胎兒醫學振興會】兔寶爸媽成長工作坊歷十屆有成， 台灣唇顎裂產前診斷與產後治療的典範轉移
文／台兒診所 張東曜醫師
本篇為2025年07月12日發布於《優活健康》之新聞稿 ➡️ 新聞連結
各科醫師聯手，從產前部署唇顎裂兒的診斷、治療、照護
台灣擁有世界一流的唇顎裂治療技術，但多數國人可能不曉得，台灣也有領先世界潮流的「產前唇顎裂家庭支持課程」和「專用的訓練模型」。
社團法人台灣胎兒醫學振興會於今年（2025年）六月二十二日於員林蕭弘智婦產科舉辦第十屆「兔寶爸媽成長工作坊」，是北醫顱顏中心陳國鼎醫師和台兒診所張東曜醫師，共同精進產前唇顎裂診斷技術與建立產前支持系統的重要里程碑。本次共有六對懷有唇顎裂胎兒的夫妻參加，使用團隊委由瑟鎂科技製作、一比一的唇顎裂模型，由陳國鼎醫師率領醫護人員指導，讓家長在產前就學會配戴輔具與餵食的技巧，為寶寶的出生做好準備。
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| （圖一）委由瑟鎂科技製作的唇顎裂等比嬰兒模型，供家長依分型練習照顧唇顎裂寶寶的技巧 |
2017年底，陳國鼎醫師由長庚轉往北醫發展，恪遵恩師羅慧夫醫師的教導，希望能貫徹「以家庭為中心的全人醫療」的理念 ，應台兒張東曜醫師的邀請，共同建立「產前胎兒唇顎裂聯合門診」，由胎兒醫學專家和唇顎裂治療專家一起看超音波，對家長說明超音波的結論、未來寶寶需要的治療、治療的成果與花費等家長們最關心的問題。 一起解決過去產前診斷團隊和產後治療團隊資訊不流通、作業不同步的第一個痛點。每月一次的聯合門診為陳國鼎醫師打開了一扇窗，讓他理解原來產前診斷出唇顎裂的家長們還有這麼多困擾和需求，從此將產前衛教諮詢的領域納入他心心念念發展的「台灣唇顎裂治療網」之中。
雖然胎兒唇顎裂聯合門診成功改變多位傷心家長的決定，也得到圓滿的結局，但陳醫師和張醫師共同遇到了另一個難題：在團隊盡力說明寶寶未來的治療及成效後，過了幾天，準爸媽仍然通知團隊，忍痛放棄新生命，理由是醫院或月子中心的護理人員沒有辦法照顧唇顎裂新生兒，而被產後護理之家拒收，或被原產檢院所轉到其它醫院。 準爸媽說：「如果醫護人員自己都不會照顧，那我們怎麼學得會？我們決定留下寶寶的決定，到底是對？還是不對？」因此，團隊決定在北、中、南台灣定期推出「兔寶爸媽成長工作坊」來解決第二個痛點，直接指導家長、生產院所及產後護理之家的醫護人員如何照顧唇顎裂新生兒。
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| （圖二）「產前胎兒唇顎裂聯合門診」由專長胎兒醫學的產科醫師和專長唇顎裂治療的整形外科醫師共同合作，從產前就為唇顎裂寶寶進行分型診斷和治療諮詢 |
北醫潘禕琳護理師和台兒王儒萱護理師表示，參與兔寶爸媽成長工作坊，是非常開心的事，看到爸媽滿懷期待、認真學習，非常地有成就感。也有爸媽把整個家庭，包括阿公、阿媽、寶寶的哥哥、姊姊們，任何一位可能參與照顧的家人全都帶來上課，非常有團隊精神，讓她們相信，這個寶寶將來一定會得到滿滿的愛。
台兒負責這個聯合門診的楊子逸醫師、陳彥妮醫師多年來跟隨著陳國鼎醫師反覆驗証產前超音波所見和產後發現，一步一步修正產前診斷和諮詢的技術，練就了一身獨門功夫，也讓陳國鼎醫師學會了如何看懂產前超音波的圖像，讓雙方都能持續成長進步。 楊子逸醫師表示，聯合門診與兔寶爸媽工作坊可以讓爸媽好好利用孕程的時間，整理心情並整合資源，不慌、不忙、不亂，好好面對出生後的挑戰。
讓唇顎裂的全人醫療模式，從遍佈全台到推廣國際
新冠肺炎疫情期間，胎兒唇顎裂聯合門診團隊為答謝捐贈疫苗的國家，提供了獎學金給捐贈疫苗的國家來台學習唇顎裂產前診斷和產後治療的技術。經由外交部的協助，有一位來自名古屋的日本醫師森田皓貴來台學習半年，臨行受贈兔寶爸媽成長工作坊專用的唇顎裂模型，他日前也開始在日本舉辦相同模式的兔寶爸媽成長工作坊，嘉惠日本唇顎裂的病人及家庭，讓這個模式，成功輸出到醫療先進的日本。這是讓胎兒唇顎裂聯合門診團隊非常開心的事。
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| （圖三）陳國鼎醫師在「兔寶爸媽成長工作坊」指導家長照護唇顎裂寶寶的技巧 |
陳國鼎醫師理想中的「台灣唇顎裂治療網」希望做到生產在地化、追蹤遠距化、治療集中化，儘量減少病家不需要的奔波，讓各地區各級院所有相關專長的醫師都能整合並貢獻所長，讓病家的精力可以保留在最重要的環節，才不致過度勞累而放棄追蹤或治療，如此才能提高整體治療的效果。為了實踐他的理想，陳醫師身體力行，親自走訪全國唇顎裂新生兒出生的醫療院所，甚至在出生幾小時後就前往探視，希望讓各級醫療院所都學會如何照顧唇顎裂新生兒。目前曾經走訪過的醫療院所或產後護理之家的數目，已經達到176家。
近日，胎兒唇顎裂聯合門診團隊回顧2018年至2023年的個案，比較不同類型唇顎裂的產前診斷的準確性，發現產前與產後的一致性高達97.7%，是國際頂尖的水準，這個成果，將於今年十月在京都舉行的國際唇顎裂大會上發表，並希望有機會進一步推廣台灣兔寶爸媽成長工作坊的經驗。
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| （圖四）「國際唇顎裂研修醫師訓練計畫」於2023年7月12日結訓記者會的留影，此計畫將台灣的唇顎裂全人醫療模式推向國際 |
經過十屆的成長，兔寶爸媽成長工作坊已是連接台灣唇顎裂產前診斷與產後治療的重要一環，累計服務了70對兔寶爸媽，是唇顎裂個案服務的新模式，也是台灣領先全世界的創舉。日本森田醫師在台進修期間，曾對台灣唇顎裂治療網的成效，進行研究。研究成果也會在京都的國際唇顎裂大會中發表，讓國際知道台灣在這方面的進展。
兔寶爸媽成長工作坊成功連結產前與產後團隊，不論從產前或是產後的角度來看，都是台灣唇顎裂醫療非常成功的典範轉移，值得向世界推廣。
北醫顱顏中心、台兒胎兒唇顎裂聯合門診團隊、及瑟鎂科技邀請社會各界認識兔寶爸媽成長工作坊，並給予協助。
如何使用唇顎裂寶寶模型進行照護教學呢？歡迎參閱「兔寶爸媽成長工作坊」介紹影片
2025年 7-8月（第100期）
落花
春光冉冉歸何處，更向花前把一杯。
盡日問花花不語，為誰零落為誰開。（唐．嚴惲）
The fallen flower
The spring time passes slowly and where does the spring go?
I deliberately drink a toast In front of the flower.
All day long I keep asking the flower questions but it didn’t answer.
For whom it withers and for whom it blooms.
陳持平 / 91 X 72.5公分 /30F畫布 / 丙烯顏料 / 2025年
2025年7-8月-1/6:【台兒知識庫】20250320 台兒胎兒心臟病季會：Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum
文／台兒診所 李怡盈放射師
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| （圖一）四腔室切面 (4 chamber view) ：左右心大小不對稱，右心 (RV) 較小 |
本次討論的個案是雙絨毛膜、雙羊膜的雙胞胎（DCDA twin），在懷孕初期因頸部透明帶增厚做過絨毛採樣（CVS），確認染色體與基因晶片均無異常。
Fetus B 產前超音波結構篩檢無異狀，Fetus A 在中期結構篩檢時發現先天性心臟病：
超音波影像中四腔室切面（4 chamber view）即可見 Fetus A 左右心大小不對稱（圖一），右心較小、三尖瓣（tricuspid valve）無明顯活動及血流灌注 （圖二）。另在靠近心尖處的心室中隔有微量血流訊號，懷疑有一心室中隔缺損。
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| （圖二）四腔室切面 (4 chamber view) ：右心 (RV) 無明顯血流灌注，靠心尖處有疑似心室中隔缺損的血流訊號 (＊) |
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| （圖三）左：三血管切面下可見主肺動脈；中：兩側肺動脈分支均可見；右：color Doppler 下只能觀察到從動脈導管逆流回肺動脈的血流 |
雖然主肺動脈（MPA）及肺動脈分支（peripheral PA）在B mode 下均可見，但使用 color Doppler 時未能觀察到通過肺動脈瓣膜的順向血流 （antegrade flow），肺動脈的血流主要由動脈導管逆流而回（圖三）。初步診斷為Tricuspid atresia with VSD。
產後發現三尖瓣仍有微量血流通過，應屬瓣膜嚴重狹窄（tricuspid stenosis），肺動脈則依然沒有順向血流，而產前懷疑是心室中隔缺損的血流訊號較像 RV sinusoid（或稱Ventriculo coronary arterial communications，VCAC）。因此產後最終診斷為肺動脈瓣閉鎖合併完整心室中隔（Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum， PAIVS ）。
雖然產前與產後診斷略有不同，大方向仍然一致。先天性心臟病產前檢查的重點主要是描述解剖構造，紀錄腔室、血管的大小和血流狀況，作為評估預後及選擇生產院所的依據。
值得注意的是，碰到嚴重的右心阻塞型先天性心臟病時（如：critial PS，PAIVS），可以特別留意心室壁是否有疑似RV sinusoid 的血流訊號。
RV sinusoid 存在與否是產後選擇處置流程會考量的重點之一，產前若能預先紀錄，除了能增加診斷經驗，預後諮詢也能夠做得更加全面。
2025年7-8月-2/6:【台兒知識庫】胎兒生發基質出血germinal matrix hemorrhage（GMH）的診斷與追蹤：一則臨床案例分享
文／台兒診所 王若婷放射師
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| （圖一）妊娠23週超音波影像顯示左側尾狀核與丘腦交界處（caudothalamic groove）有一高回音病灶。（台兒診所提供） |
胎兒腦內出血（intracranial hemorrhage, ICH）是產前診斷中的一大挑戰，由於不同及未知的潛在病因影響，可能呈現截然不同的歷程及預後。以下分享一則胎兒生發基質出血germinal matrix hemorrhage（GMH）的臨床案例，呈現其影像學發現、診斷過程及追蹤結果。
此個案本胎次進行羊膜穿刺，染色體核型分析（karyotype）與微陣列檢測（CMA）皆無異常發現，因高層次超音波發現透明中膈不明顯，疑似胼胝體發育不全，於妊娠22週安排胎兒核磁共振檢查，其影像顯示疑似左側尾狀核有約4毫米大的出血病灶，因此於妊娠23週來台兒診所尋求第二意見。在台兒診所妊娠23 週的超音波影像發現：單側側腦室邊緣性擴大（左：10.8mm，右：7.7mm）及左側尾狀核與丘腦交界處（caudothalamic groove）有一高回音病灶（圖一），疑似生發基質出血; 胼胝體可見，形態結構無異常發現。因此，先執行 TORCH 篩檢，未發現感染證據；並於妊娠23 週 1 天再次安排胎兒核磁共振檢查，影像顯示左側尾狀核丘腦交界處約 8mm大T2 加權影像的低訊號變化 及T1 加權影像 的高訊號變化（圖二），影像學特徵符合生發基質出血（GMH），且合併左側單側腦室擴大（11.6mm），建議後續影像追蹤。
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| （圖二）妊娠23週1天胎兒核磁共振影像顯示左側尾狀核丘腦交界處有約 8mm大T2 加權影像的低訊號變化 及T1 加權影像 的高訊號變化。（榮科醫學影像中心提供） |
後續於31 週返診台兒診所追蹤，超音波影像未見病灶及腦室擴大情形，其餘腦部結構發育皆符合週數。出生後安排新生兒腦部超音波及最近一次追蹤為嬰兒 3 個多月大，皆無異常發現。
胎兒腦內出血可能與多種因素相關，諸如：自發性出血在早產兒（妊娠週數<28週）中較為常見，這可能與此階段腦血管發育尚未成熟有關。胎盤功能異常導致的供血不足可能造成腦部血流灌注變化，進而增加出血風險。感染或炎症因素，如TORCH感染和胎盤炎症，也可能影響胎兒腦血管穩定性。此外，特定遺傳疾病如COL4A1/COL4A2基因突變可能導致腦血管脆弱（參考文獻1），增加出血傾向。然而，文獻指出可能病因僅在20-45%的病例中被報導（參考文獻2），需要更多研究來確認其發病機制。
MARY J DUNBAR研究團隊（2020）針對胎兒生發基質-腦室內出血（GMH-IVH）進行系統性回顧與統合分析（參考文獻3），明確定義GMH為超音波檢查顯示生發基質/尾狀核-丘腦交界處（caudothalamic groove）有增強回音，或MRI顯示同處有血液產物。研究採用修正Papile分級系統，將第I級和第II級合併（生發基質內出血或擴展至腦室但無腦積水），第III級定義為伴有腦室擴張，並以腦室周圍出血性梗塞（periventricular hemorrhagic infarction, PVHI）替代第IV級。其研究結果顯示，早產兒的生發基質-腦室內出血（GMH-IVH）分級標準可有效應用於胎兒，有助於預測預後。臨床追蹤發現，約半數出現出血後腦室擴張的胎兒最終需要腦室分流手術治療。預後分析顯示，第I級或第II級GMH-IVH胎兒較少出現長期併發症；而發生腦室周圍出血性梗塞（第IV級）的胎兒則有較高運動障礙風險。值得注意的是，許多胎兒GMH-IVH案例發生在無明顯併發症的妊娠中，表明此類出血不一定與已知風險因素相關。這些發現對產前診斷和諮詢具重要意義，有助於針對不同級別的GMH-IVH制定更精準的臨床處置方案。
參考文獻：
- P. MAURICE, L. GUILBAUD, J. GAREL, M. MINE, A. DUGAS, S. FRISZER, E. MAISONNEUVE , M.-L. MOUTARD, T. COSTE, D. H, ERON, E. TOURNIER-LASSERVE, C. GAREL and J.-M. JOUANNIC Prevalence of COL4A1 and COL4A2 mutations in severe fetal multifocal hemorrhagic and/or ischemic cerebral lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 783–789.
- F. G. SILEO , J. Z ¨OLLNER, F. D’ANTONIO, S. ISLAM , A. T. PAPAGEORGHIOU and A. KHALIL Perinatal and long-term outcome of fetal intracranial hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 59: 585–595.
- MARY J DUNBAR, KRISTINE WOODWARD, LARA M LEIJSER, ADAM KIRTON Antenatal diagnosis of fetal intraventricular hemorrhage: systematic review and meta-analysis. DOI: 10.1111/dmcn.14713
2025年7-8月-3/6:【台兒知識庫】胎兒腦部超音波大師 Ritsuko Pooh的職人精神
文／高雄長庚醫院婦產部 鄭欣欣醫師
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| （圖一）Dr. Ritsuko Pooh |
記得從fellow時期，第一次跟著老師去參加新加坡的 ISUOG，第一次聽到Dr. Pooh的演講，就被她的演講內容震撼，也對這位日本醫師留下很深刻的印象。之後只要她有來台灣演講，絕對排除萬難參加。在她的演講中，她總能用淺顯易懂的方式讓大家理解，而演講中的超音波影像，更是每一張都令人驚豔，大學胚胎時期的腦部構造，居然能用超音波組出來!胎兒的腦部超音波居然也能照到各種角度，媲美MRI。於是內心默默的許了個願望，希望能有機會跟著她學習。就在2024的一次台灣研討會，我鼓起勇氣跟她提出了這個請求，也很幸運的獲得了見習的機會。
第一天戰戰兢兢到了診所報到，才發現裡面只有一位超音波技術員跟一位護理師，其他都是一般員工。腦中曾經幻想應該有很多技術員在照超音波，老師只要看看電腦就好。通常早上會是第一孕期超音波，最多會有6間超音波室同時進行，機型全部都是E22。技術員先照，老師再依序一邊確認之前的影像，一邊做超音波，並由另一位員工完成他們CHECK LIST的勾選。陰道超音波的部分會是老師執行。做檢查的過程，那位員工會算出唐氏症風險，老師會先簡單解釋，做完後他們會被帶去另一個房間做詳細說明，若是高風險，當下會決定下一步檢查。若是異常個案，花的時間相對會更多，而且每個異常個案老師都會另外手繪有問題的部分作說明跟資料收集。
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| （圖二）超音波室的配備，他們是站著照超音波，等待的過程會有小點心，電視螢幕也會切換成一般電視節目 |
中午就是幫早上那些個案做CVS或羊膜穿刺，老師做CVS的技巧也是出神入化，每個步驟都非常嚴謹，取出來的絨毛又多又乾淨。因為有自己的實驗室，有個個案早上超音波有異常，中午做CVS，下班前就知道是Trisomy 18了。通常一路這樣忙完，已經是下午1-2點了，老師幾乎沒坐下來休息過。老師的診所貼心的有小廚房，那邊的員工都可以在那邊用餐。這也是上半天唯一可以稍做休息的時間。
下午就開始進入第二、三孕期的超音波，他們從18週就開始做，因為日本可以合法終止妊娠是22週，有異常的話才來得及。陰道超音波是ROUTINE，就算是BREECH，老師也會把她轉下來照。在日本是我第一次用陰道超音波照胎兒腦部，一開始真的滿身汗，因為要能準確找到前囟門，實在太困難，老師會用左手在肚子上調整寶寶頭的角度，讓影像更清楚。老師也有合作的診所，如果有需要進一步排MRI的，就會帶他們過去。診所基本上沒有固定休息時間，六日都有營業，主要是為了服務來自全日本的孕婦。老師曾說，疫情前，她曾經忙到半夜，早上又接著上班，一天只吃一餐。
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| 老師親自手繪所有異常個案 |
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| 其中一個較嚴重的MMC |
離開前，老師說也許我們會很羨慕她現在的設備，人力跟規模，但她草創時期也只有她跟一位護理師跟一間超音波室，也沒有多功能的超音波床。她說「No complain, and you’ll success」。日本的職人精神在老師身上完全體現，從她對孕婦的體貼（所有會使用在孕婦身上的東西都是溫的，凝膠，小毛巾，消毒液），對影像品質的要求，跟院外醫師的往來，在我去小旅行的兩天時間，她已經投出兩篇論文。專家之所以為專家，一定是付出比我們更多的心力跟時間。期許自己回國後，至少能好好練習腦部超音波，能帶給孕婦更完整的檢查。
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| JSUOG的工作坊 |
