文／台兒診所 林芷涵放射師
一般正常心律會由右心房的竇房結(SA node)發起，將脈衝傳到心房引起心房收縮，再經過房室結（AV node）及希氏束及蒲金氏維束(His-Purkinje fiber)把脈衝傳到心室引起心室收縮，完成一個循環。
房室傳導阻礙（atrio-ventricular blockade,簡稱 A-V block）顧名思義就是由心房傳到心室的節律出了問題，造成不同程度的心律不整。
臨床上根據嚴重程度大致分成三級（圖一）：
● First-degree AV block：最輕度，心房到心室的傳導時間延遲（定義為 PR interval > 200ms），但心房收縮：心室收縮維持 1：1 模式。
● Second-degree AV block：從心房至心室的傳導間歇性中斷，中斷的模式通常是規則的 （例如心房收縮：心室收縮呈現 2：1、3：2或其他），可以進一步分為 Mobitz 第一型和第二型。
Mobitz 第一型：PR interval 會逐漸變長到某次R波消失不見，表示心室收縮漏一拍，然後再重新進行下一個循環。
Mobitz 第二型：PR interval 規則，但R波會偶爾消失不見，容易進展至complete AV block。
Third-degree A-V block：又稱complete AV block，心房的電流沒有傳到心室，通常心室收縮較慢且規律，但與心房收縮無關連性，發生率約為1/20000，是最嚴重的類型。
這些房室傳導異常的種類中，2nd degree AV block (Mobitz type 2) 和 3rd degree AV block
較危險且常伴隨心律過緩(bradycardia)，視情況需要使用心律調節器或藥物穩定心律。
圖一：不同級別的AV block (資料來源: A practical guide to fetal echocardiography: normal and abnormal hearts) （台兒診所 林芷涵放射師製作）
胎兒的Complete AV block 可能跟特定孕婦自身抗體有關，若孕婦篩檢自體抗體 anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La 為陽性，抗體可能會穿過胎盤影響胎兒心律，約2-5%的胎兒有機會發生complete AV block，大多發生於妊娠18-24週之間。下一胎再發率約為15-20%。通常抗體含量越高的孕婦，胎兒受影響的機率越高。可藉由觀察胎兒心跳速率與規則性，及測量胎兒 mechanical AV conduction interval（PR interval），盡可能早期發現心率異常。
測量方式可分為兩種，皆使用 power-doppler 觀察波形（圖二）：
1.將 sample volume 放大到可以涵蓋部分上腔靜脈（SVC）及升主動脈（ascending Ao），上腔靜脈及升主動脈波形可分別代表心房及心室收縮的狀況。
2.在 Apical 5 chamber view 下，將 sample volume 放大到可以涵蓋左心室inflow及outflow，波形分別代表心房及心室收縮的狀況。
圖二. 兩種觀察心房心室波形的方式。（台兒診所 林芷涵放射師製作）
觀察波形的方式（圖三）：
靜脈（心房）波形 A-S-D-A-S-D-
動脈（心室）波形 V-V-V-
PR interval：測量心房開始收縮到心室開始收縮之間的時間間隔
胎兒正常值：120 ± 20ms
圖三. 基線上方為心房的波形(藍色A表示心房開始收縮)，下方為心室的波形(紅色V表示心室開始收縮)。（台兒診所 林芷涵放射師製作）
台兒近期診斷了一例 2nd degree AV block 的胎兒，孕婦本人無特殊病史，這胎在外院疑似心律不整，在19週又五天提早來診做中期結構篩檢。當天檢查胎兒心跳為151~156 bpm 在正常範圍，但在 M-mode 下發現心房收縮頻率正常但偶爾會見到心室漏跳一拍 (圖四)。以 power-doppler 測量發現 PR interval 會逐漸變長，直到某一次心室沒有收縮，然後再重來 （圖五），心臟及心外結構未發現異常，當天診斷為2nd degree Mobitz type 1 AV block。請孕婦抽血檢驗anti-SSA/Ro 及 anti-SSB/La抗體，結果為陽性。
約兩週後返診追蹤，當天甚至出現 2nd degree Mobitz type 2 AV block（圖六）。請孕婦儘速會診風濕免疫科，並開始使用類固醇藥物治療。
持續追蹤到目前約24週，孕婦有持續用藥，當天胎兒心律大多數時間表現為 1st degree AV block（PR interval: 178ms），只有偶爾會出現 2nd degree Mobitz type 1 AV block，有逐漸轉好的趨勢，預計每兩週追蹤一次觀察胎兒心律。
圖四. M-mode 可見心房收縮頻率正常（A），但偶爾會見到心室漏跳一拍（V）。（台兒診所 林芷涵放射師製作）
圖五. 2nd degree Mobitz type 1 AV block（台兒診所 林芷涵放射師製作）
圖六. 2nd degree Mobitz type 2 AV block（台兒診所 林芷涵放射師製作）
臨床上若疑似胎兒心律不整，超音波篩檢建議可先使用 M-mode 確認心房及心室收縮的相關性，並測量心率觀察有無過快或過慢的現象。若發現可能為 AV-block，測量 mechanical AV conduction interval（PR interval）可協助用來判斷嚴重程度。
當胎兒確診 AV-block，建議孕婦篩檢自身抗體 anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La，針對篩檢陽性孕婦的胎兒，建議在妊娠中期18~26週每兩週追蹤一次胎兒心律。近期有研究顯示，若提早發現輕度的 AV block，並給予孕婦類固醇治療，也許能避免其進展成complete AV block。
