文／台北榮總放射線部 榮科醫學影像中心 李函叡醫師
圖1：胎兒影像學三層級
胎兒磁振造影這個檢查已經發展了將近二十年，知道這個檢查的人並不多，雖然也希望正在看文章的你不是因為得做這個檢查才找到這篇文章，但是假如是的話，希望這些文字能夠撫平一些心中的不安，假如不是的話希望這些文字能夠給你關於胎兒磁振造影簡單地認識。
在懷孕的過程當中，胎兒的影像學檢查可以分成三個層級（Level 1, 2, 3）。其中，Level 1 指的是定期產檢時，產科醫師會用超音波檢查胎兒大小、心跳、胎盤、和羊水量等。Level 2 指的是由專長胎兒醫學的醫師依胎兒在不同週數的發育，以超音波詳細檢查胎兒的結構和發育是否符合這個週數的標準，並區分出高危險群和低危險群的孕婦，以安排進一步的處置。Level 3 指的是當Level 2 時發現胎兒異常(例如胎兒心臟病)或因各種因素(如肥胖、羊水過少、胎兒姿勢不配合等)無法順利完成Level 2 檢查時，進一步安排的影像學檢查，例如進一步照會專長胎兒心臟的小兒心臟科醫師安排胎兒心臟超音波檢查，或照會專長胎兒磁振造影的放射科醫師安排胎兒磁振造影，以確認診斷，並安排後續的處置。 Level 1 的檢查已經非常普遍，Level 2 的檢查也逐漸被產科醫師和孕婦認同，Level 3 的檢查，尤其是胎兒磁振造影，則較不普及，但卻是強大的診斷工具。
第一種是產前超音波沒有辦法確診的可疑異常發現，或許需要更確定的診斷、或者需要更多相關檢查結果，提供產前諮詢、生產、治療計畫和預後更完整的資訊。舉例來說，孕婦過重或羊水量過少都會增加產前超音波的難度，真的無法順利完成Level 2 高層次超音波檢查者，可能會需要Level 3 胎兒磁振造影來幫忙。
第二種是在產前超音波已經發現異常，需要進一步的資訊決定接下來的照護計畫。這也是目前大部分胎兒進行磁振造影檢查的原因，比方說腦室擴大的胎兒，要進一步釐清中樞神經系統有沒有其他合併的問題，或是先天橫隔膜疝氣的胎兒利用磁振造影計算肺部容積，提前計畫出生後的治療方式等。
第三種是即使產前超音波是正常的，卻有可能影響胎兒發展的高度風險，例如因為雙胞胎輸血症候群，實行過胎盤雷射治療術後可能合併的神經系統缺血。
磁振造影的機器像一個小型山洞，有幽閉恐懼症的孕婦可能無法進行這個檢查，不過大部分的人可以靠改變檢查時的擺位、戴上眼罩、利用放鬆的香氛或音樂等等紓解緊張和焦慮的感覺，順利完成檢查。
這個檢查和X-光檢查或電腦斷層檢查不一樣，是沒有游離輻射線的，在孕期接受檢查沒有特別的危害。
過去11個大型研究比較曾經接受1.5T磁振造影檢查的孕婦和一般孕婦，統計發現接受檢查不會增加新生兒異常的風險，包括先天異常、腫瘤、視力缺失、出生體重、聽力和神經發展等等，兩組新生兒都沒有差異。從2008年到2015年的另一個研究針對「在任何孕期」因各種不同原因接受過3.0T磁振造影檢查的孕婦，追蹤新生兒出生體重和聽力等，和一般胎兒比較也都沒有差異。這些數據代表懷孕期間接受1.5T或3.0T磁振造影檢查，安全性無虞，不會增加新生兒異常的風險。（主要參考資料：美國小兒放射線醫學會網站；Radiol Med 2018 Apr;123(4):271-285）
磁振造影檢查是一個影像檢查的技術，在較高磁場的環境裡，利用身體組織裡本來就含有的氫原子，受到激發之後磁軸共振偏轉的不同所得到的影像，這裡的“T”指的是 Tesla 特斯拉，是磁場大小的單位。和超音波相比，磁振造影的軟組織對比更好，可以把胎兒的深層構造尤其是腦部中樞神經系統看得更清楚。3.0T 和 1.5T 磁振造影檢查相比，解析度更好，能夠把很小的構造看得更清楚，成像的速度也更快。
當被醫師建議必須要進一步做磁振造影檢查的時候，心裡一定對檢查的結果充滿焦慮，檢查的當天請穿著輕便舒適的衣服，身上都沒有任何金屬釦環或拉鍊的話，到檢查室就不需要再換衣服；為了避免胎動太多，增加檢查的時間，建議四個小時內不要吃含糖飲料或高澱粉的食物，可以喝水，也可以先吃無糖豆漿、茶葉蛋等。
檢查的時間大約是30-40分鐘左右，胎兒在子宮裡和平常一樣自由活動，孕婦只要放輕鬆躺在檢查台上，如果平躺會不舒服的孕婦也可以側躺做檢查。做檢查的過程中，機器會發出像工地在敲打的噪音，因此會請孕婦戴上耳塞或耳罩。為了取得胎兒的影像，在身體上會放一片收集影像的線圈。另外，機器在檢查的過程中會稍微產熱是正常的，我們會監測機器產生的能量變化在安全範圍之內(國際標準SAR)
由於磁振造影的含釓對比劑會穿過胎盤在胎兒沈積，不會施打對比劑；檢查的過程也不會使用麻醉劑或鎮靜劑。做檢查的時候，放射師會在控制室定位拍攝影像，放射科醫師會即時檢查影像。如果做檢查的過程胎兒很活潑，或是有的構造必須用特別的成像序列，或是多胞胎懷孕，為了把該檢查的地方看清楚，時間會比較長一些，在檢查的過程如果有任何不舒服，都可以透過麥克風和控制室的放射師醫師對話。在檢查之前如果有任何疑問和需求都可以先和放射師或醫師溝通，我們希望這個檢查能夠在最少的不適感下，提供更多關於胎兒影像的資訊。
文／禾宜婦幼診所 呂政忠醫師
關於心臟的位置（position），我們就不提體外心（ectopia cordis）了，要準確的描述心臟在胸腔內的位置，location和orientation一定要分清楚。location是指心臟在右側或左側的胸廓內，用dextroposition 、levoposition、mesoposition 來描述 ; orientation是在講心底到心尖的指向（base-apex axis）如dextrocardia、levocardia、mesocardia。大部分的情況下location和orientation是一致的，也就是說左側的心臟通常心尖朝左。但有例外如左側的橫隔膜疝氣（CDH）肺臟腫塊（CPAM）胸腔積水Scimitar syndrome都可能造成心臟右移但心尖依然朝左（dextroposition, levocardia）。
文／成功大學醫學院附設醫院小兒部 林永傑醫師
感謝台兒專刊的對我的支持，在我前期的專欄結束後，仍邀請我持續寫這個專欄。原先「日空下」專欄，是我2019-2021年，在日本的研修期間之見聞。新的「赤匠知心」之原意是「赤子之心」，日本語的「新生兒」稱為「赤ちゃん」(akachan，chan諧音「匠」)；加上我是新生科醫師，也就是「赤子之匠」。讓擁有「匠人精神」專業照顧新生兒的我，知曉寶寶的身體、明白新生兒父母的心情，在這「赤匠知心」的小小專欄下，描述出現場的真實情感。由於此專欄以婦產科讀者為主，所以這專欄未來會寫我先前在臨床上遇到的特殊新生兒個案。多數的新生兒在從產科醫師手中，交給新生兒科後，後續的故事往往只是醫療性交接。實際上，這些「赤子」，在「赤子之匠」的團隊照顧下，有著百轉千迴、柳暗花明的故事，很多都是在轉診單上無法呈現出來的。
第一個故事是一位在生產過程極不順利的小孩A寶，出生後併發了嚴重的貧血，且貧血的原因不明。血液的pH值極低，在輸血與緊急處置後，併發了嚴重的腦實質的出血，因為凝血功能不佳，血塊逐漸變大，腦幹慢慢受到壓迫，呼吸變得不穩定。小兒神經科的教授，認為開刀讓腦壓解除，才是比較好的做法；因為A寶的腦，有一部份是缺氧所傷，但出血的腦壓，才是未來的關鍵。若不手術，一旦存活了，可能大片的組織會因腦壓高，二度缺血壞死。
因為事態緊急，我與教授及家屬商談前，找了腦外科醫師先討論，當時已是晚上8點了；與外科確定仍有拼搏的機會後，再找家屬來討論。家屬受到醫療團隊的信心鼓勵，母親也從外院坐救護車來參與討論，後來決定給A寶一個機會。手術進行到深夜，手術還算成功，血塊取出，但因為部份的腦已受壓迫壞死，也清除了一些腦組織。術後的恢復十分順利，除了頭部因為損失的組織與血塊，空了一個空間出來。2019我出國前，A寶就返家了。
A寶的家屬，非常努力配合復健，除了健保的復健外，額外再給他很多的復健「補習」課程，例如游泳。家屬有時會回饋給我一些A寶進步的影片，還有努力復健的畫面。最近A寶近2歲，但已進步到能扶著欄杆快速的移動，整體上已和一般小孩無異。當初，家屬與團隊的決定是對的，A寶並沒有變成白話文所說「大白菜」般的植物人。那一晚，這三方「兒科」、「外科」與「家屬」，只要有一方放棄，A寶就無今日了，且可能造成社會很嚴重的負擔。
新生兒的腦，其實有很大的潛能，比成人的腦，潛能大得太多、太多。有時，我們常以成人中風或是腦溢血等案例來描述新生兒的腦，或是預後，其實都是不對的。有時候，隔行如隔山；需要經過有經驗的小兒神經科醫師縝密的腦部超音波檢查，再來一個一個討論與評估。最後，家屬在初期投入的心力，與長期的預後絕對是成正比的。可塑性的腦，最重要的關鍵，就是願意投入加倍付出的家屬，但我想，這就非醫療能插手的了。
文 / 台兒夏敬淇放射師
這次會議也有兩個主題，第一部份為主動脈狹窄（coarctation of the aorta, CoA）的產前診斷的風險因子評估，第二部份為單純腭裂（cleft palate without cleft lip）的超音波新切面。
文 / 台兒診所 夏敬淇放射師
2021年第一次的『慘』科OB會於一月底召開，本年度交由新的放射師夏敬淇統籌會議，承接兩位放射師和與會前輩的指導，今年也感謝各位前輩持續支持相挺，提供諸多指導與分享。
第一部份為由筆者統整 White journal （Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, UOG）） 在2020年8月發佈新的指導方針 （guidelines），針對胎兒生長小於妊娠年齡（small for gestational age, SGA） 和胎兒生長遲滯 （fetal growth restriction, FGR） 的產前診斷與孕程管理。在指導方針開頭便說明如何判別SGA和FGR，以預估體重 （estimated fetal weight） 或腹圍 （abdominal circumference）做評估，如果落在第十百分位或第三百分位以下，或是z-score小於-2，則可稱為SGA，以上的標準皆有人使用；如果胎兒的生長速度不如預期的速度，則為FGR，文獻中特別提到FGR的胎兒的預估體重或腹圍並不一定會落在第十百分位或第三百分位以下，而是要觀察不同週數的生長測量值所換算出來的百分位或z-score，是否隨著週數而下降。
研究指出新生兒出生體重如越小，產生死產 （stillbirth） 或周產期死亡 （perinatal mortality） 的風險增加，並隨著出生體重呈現反比的關係；而多少的體重為理想的出生體重？文獻發現理想的出生體重其實比正常族群的平均值較高，甚至觀察到落在第80百分位以下的出生體重，周產期死亡率與出生體重呈現反比關係，故產前監測胎兒生長至為重要。
評估胎兒生長，首當其衝為確立預產期 （estimated date of delivery, EDD） 並計算妊娠週數 （gestational age），需藉由妊娠8至14週的胎兒頭臀長 （crown-rump length, CRL） 換算妊娠週數，進而計算出預產期，是較為準確的方法，如檢查當下的CRL已超過84釐米，則可使用頭圍 （head circumference） 換算，每次檢查的當下需將胎兒生長數據換算成百分位或z-score，以方便觀察生長趨勢。
胎兒生長遲滯可分為早發性 （early-onset） 與晚發性 （late-onset），研究指出大部份的early-onset FGR是由於子宮胎盤功能不全 （uteroplacental insufficiency） ，可從兩個面向評估子宮胎盤功能不全，測量子宮動脈（uterine artery, UtA）和臍帶動脈 （umbilical artery, UA）的都卜勒血流以評估子宮胎盤的功能，胎兒心血管的功能評估可測量中大腦動脈 （middle cerebral artery, MCA） 和靜脈導管 （ductus venosus, DV），但是以上的都卜勒血流的標準範圍目前尚未有普遍的共識；除了都卜勒超音波，評估工具包括胎兒生理評估 （biophysical profile scoring）、持續性胎心宮縮監測器（cardiotocography, CTG） 、胎心率短期變化 （short-term variation, STV）、生化數值。
此篇指導方針清楚列出各種週數下監測胎兒狀況所使用的參數，審慎評估胎兒的出生時間與早產兒的風險，雖尚有不足之處，但已將多年來的經驗精粹成有條理的文章，讀者們也可上ISUOG的網站閱讀並應用。（參考資料：ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction）
第二部份為兩個羊膜帶症候群 （amniotic band syndrome, ABS）的個案分享，ABS的盛行率約為1,200至15,000個活產寶寶之有1個，發生原因不明，目前有外源性假說 （exogenous theory） 與內源性假說 （endogenous theory），分，在胎兒解剖構造評估（又稱為高層次超音波）中可發現胎兒的四肢、顏面部或脊柱有部份缺失，可能可在超音波下看見有絲線 （wispy strands） 漂浮在缺失處附近或羊水中，鑑別診斷為 Roberts syndrome, placental sheet, circumvallate placenta。
placental sheet的影像表現會出現有如紙片的高回音膜狀或較粗的線，連接胎盤至子宮壁，由絨毛膜和羊膜組成，在sheet的基部可能可看見有血管組織；circumvallate placenta為絨毛膜板 （chorionic plate） 比基板 （basal plate） 小，導致胎盤的邊緣會往子宮腔（胎兒面）內翹起並形成placental shelf，有可能表現在整塊或部份胎盤，此類型的胎盤可能會增加慢性胎盤剝離、早產、胎兒較小（SGA）、孩童時期的慢性肺臟疾病、新生兒加護病房照護的風險。placental sheet和placental shelf的影像表像類似，但是兩者的預後不盡相同，尋找sheet或shelf的連結處可以幫助鑑別診斷。
文／台兒診所 温姿敏放射師
A孕婦於妊娠二十週在外院做了中期超音波胎檢，胎兒診斷為脊柱裂、主動脈弓彎曲、左腎較小，隨後安排了羊膜穿刺及胎兒核磁共振檢查，並照會了兒童神經外科醫師諮詢；但孕婦及先生還是希望可以多聽幾位專家的意見，故經由朋友轉介來台兒診所。
來診週數是妊娠二十一週，我們當天一樣有相仿的發現──脊柱裂、腎臟及主動脈弓的形態有異，並利用zoom連線麻煩百忙中抽空的臺北榮總李函叡醫師，協助孕婦帶來的胎兒核磁共振影像，是否能提供二次判讀，最後確定診斷為脊柱裂與脊髓牽扯，但細節部份勢必得再重做檢查。因此，我們透過台兒診所與榮科影像中心長期合作的綠色通道，快速安排胎兒核磁共振檢查的排程。
脊柱裂（spinal dysraphism） 的定義為脊椎骨的缺損，其分類有許多方式，目前現行最多人使用的分類，是由P. Tortori-Donati等人於2000年發表在Neuroradiology的論文中，提出的混合臨床與神經放射學的分類 （clinical-neuroradiological classification）：依神經是否外露分為開放性 （open type） 及閉鎖性 （closed type），而閉鎖性又依有無皮下腫塊 （subcutaneous mass） 作為分野。超音波底下能夠診斷背部有腫塊及外緣不連續，但是若要清楚分辨是否有神經外露，或是腫塊是否有皮膚覆蓋，甚至是脊髓牽扯合併的脂肪瘤，皆必須利用核磁共振影像輔以鑑別診斷。
榮科的檢查結果出爐後，便召開了多學科會議，集結了北榮放射科余思賢醫師、台兒婦產科張東曜醫師及陳彥妮醫師、台兒小兒心臟科池宛玲醫師，以及北榮兒童神經外科陳信宏醫師，與孕婦面對面解釋檢查結果，並探討未來的處理方針。該胎兒診斷是脊髓膜膨出 （meningocele），分類為閉鎖性脊柱裂，位置大概在腰椎第四節至第五節，脊髓位置位於腰椎第五節較低，另外兩側的腎臟融合在一起 （crossed-fused renal ectopia），故將降主動脈往前推移，使得主動脈弓的彎曲度較大 （increased curvature of aortic arch）。因屬閉鎖性脊柱裂，陳信宏醫師表示預後是比較正向的，至於是否影響排泄功能，就脊椎方面目前判斷術後沒症狀的機率較高，但是還得出生評估是否合併無肛症。
雖然家屬們幾經討論過後，還是決定終止妊娠；不過我們相信，家屬獲得全面的診斷資訊，透過完整的專家諮詢，經過深思熟慮，做出的是一個不會後悔的決定。
圖一、Spinal Dysraphism的分類：Clinical-Neuroadiological Classification System（由台兒診所吳佩臻醫師提供）
圖二、One meningocele at aroung L4. （由台兒診所提供）
圖三、Transcerebellar plane （Cerebellum: no banana sign; Skull: no lemon sign.）（由台兒診所提供）
