2017. 6月-1/4 : 『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記

台兒通訊 >> 2017年 >> 六月 >> 『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記

文 / 台兒診所 張東曜院長

2017/5

『台兒周產期資源中心』暨『陳持平藝廊東方龍曜視覺藝術特展』聯合開幕茶會於2017年5月13日週六13:00-17:00，母親節前夕，於台兒訓練所圓滿完成任務。在此，謹代表台兒全體同仁向與會來賓、及因不便前來而贈花致意的好朋友們致謝。

當日中午，台兒特別安排『IOH開放個人經驗平台』創辦人莊志超先生，帶領他的同仁與台兒的伙伴暢談IOH的理念與未來可以一起努力的方向，希望可以讓台兒的同仁在IOH的平台上，分享他們就業的經驗，讓經驗可以傳承下去。

13:30，由陳持平醫師首先開講，介紹他的畫作，和他重拾畫筆，開創人生第二個可能的心路歷程。當日陳持平醫師的畫作，會持續在台兒展出，由於該空間白天是台兒的等候區，所以對外開放的時間是週一至週五的17:00-19:00，陳持平醫師也會不定期在場親自說明他的畫作，歡迎各位好朋友光臨指教(聯絡人：薛忠滿護理師 / 02-2586-7873)。

13:45，由張東曜醫師簡短說明『台兒周產期資源中心』成立的源由和未來的願景後，即由新生兒科王淑美醫師藉著電影『海底總動員』中主角小丑魚Nemo身上一個鮮為人知的梗，來解釋形成周產期團隊可能產生的力量，和如何提供第一線婦產科醫師及孕婦最堅強的後勤支援。

14:00，由日本神奈川縣立兒童醫院『新生命支持中心』創辦人川瀧元良醫師以遠距會議的方式說明創立『新生命支持中心』的原因。由於川瀧醫師同時是新生兒科醫師和小兒心臟科醫師，所以，該中心也特別重視先天性心臟病病童的支援。

14:15，由日本神奈川縣立兒童醫院小兒心臟外科的麻生俊英醫師以外科醫師的觀點，也是利用遠距會議，來說明該中心的意義，認為可以讓產前診斷的病家得到更好的諮詢和支援、也因團隊合作可以更清楚的預測產後可能的發展、更可以有效的整合醫療團隊以提高存活率。總結來說，可以讓大家有更充足的反應時間。

14:30，由日本神奈川縣立兒童醫院『新生命支持中心』的權守禮美護理師，利用遠距會議，從個案管理、病患自主、和醫病共同決策的觀點來說該中心日常的運作、個案管理師的角色、和可能發揮的影響。

台兒也特別感謝馬偕小兒心臟科陳銘仁醫師和馬偕新生兒科許瓊心醫師於百忙之中，特別撥空來現場參加台兒的開幕及和日本神奈川縣立兒童醫院的遠距會議並交換意見，一起努力把周產期醫療做到做好。

各位好朋友，登高必自卑，行遠必自邇，萬丈高樓平地起，就讓台兒先拋這塊磚吧。

圖一.IOH創辦人莊志超先生演講 

圖二.馬偕陳持平副院長親自介紹作品 

圖三.台兒張東曜院長簡介台兒周產期資源中心架構 

圖四.台兒周產期團隊王淑美醫師介紹資源中心評估項目 

圖五.會後合影 

Read More

第26次月例會 (2017/06/1)

Read More

2017年.6月（第30期）

台兒通訊 >> 2017年 >> 六月
2017年 六月（第30期）

午睡。

A rest at noon.

陳持平 / 2017年 壓克力顏料 / 116.7 x 91 cm / 50F 畫布 / 2017年 

Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 116.7 X 91cm / 50F canvas / 2017

文章目錄
（1）『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
（2）子癇前症的第一孕期預測 / 葉長青 醫師（閱讀全文）
（3）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(5)＿主動脈弓切面 (Aortic Arch View) 切面與常見 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（4）台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記 / 薛忠滿 師（閱讀全文）

👉下載全檔

Read More

2017年 第25次月例會 (2017/05/25)

Read More

2017年 第24次月例會

Read More

2017. 5月-2/2 : 漫談胎兒心律不整：概論篇

台兒通訊 >> 2017年 >> 五月 >> 漫談胎兒心律不整：概論篇

萬芳醫院小兒部/池宛玲醫師

2017/04

萬芳醫院小兒部/池宛玲醫師 

胎兒心律異常（fetal cardiac rhythm abnormalities）在懷孕中相當常見，大約1~2%的胎兒曾被發現有這個問題，有些因此被轉介，接受進一步的胎兒心臟評估。90%的胎兒心律不整是良性的，其中以心房早期收縮（atrial premature complex, APC）為大宗，不須治療，預後良好; 其餘10%包含持續性心搏過緩或過速，可能影響胎兒心臟功能，嚴重者甚至造成胎兒水腫（hydrop fetalis），危及胎兒或新生兒的生命，需要進一步的診斷和治療。

關於準爸爸準媽媽最關心的預後，根據台大1995-2000 年的統計，339個胎兒心臟超音波個案中，25個為胎兒心律不整且無心臟結構異常，其中44%是APC, 預後良好，8%因胎兒水腫終止妊娠; 23個活產的案例做後續追蹤，90%預後良好，有2位即使接受治療在仍於一歲內死亡，診斷都是long QT syndrome。由此可知，long QT syndrome在胎兒期就有心律不整或各種心律不整合併胎兒水腫都是不良的預後因子。 

正因為APC佔胎兒心律異常的大宗，正確的診斷能夠平息大部份家長的焦慮，其他心律不整若能早期診斷早期治療，也能避免胎兒心臟功能惡化。目前主流的評估工具包括M-mode echocardiography及pulsed doppler echocardiography。將M-mode 指標線跨過心房及心室，可觀察心房收縮與心室收縮的時序關係，但影像品質易受胎兒姿勢影響，心臟結構的二維運動也無法用於測量房室傳導的時間間距; 配合doppler echocardiography，偵測二尖瓣-主動脈瓣、肺動脈-肺靜脈、或上腔靜脈-主動脈的血流，可更精準的測量心房及心室收縮的間距，幫助鑑別診斷。Tissue doppler可直接測量心肌收縮的速率，相較於一般doppler利用特定血流開始與結束的時間點間接測量房室間距，更能準確測量cardiac intervals。除了超音波以外，近十年來已發展出胎兒心電圖(fetal electrocardiography, fetal ECG)及心磁圖(magnetocardiography, fetal MCG)，記錄電位或電磁訊號，經運算轉換為容易判讀的波形，是胎兒心律不整診斷的利器，可惜目前尚未普及。

Read More

2017. 5月-1/2 : 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(4)＿三血管氣管切面（Three Vessel Trachea View）切面與常見異常

台兒通訊 >> 2017年 >> 五月 >> 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(4)＿三血管氣管切面（Three Vessel Trachea View）切面與常見異常

台兒診所/李怡盈放射師

2017/04

以四腔室切面為基準，將探頭水平往胎兒頭端移動，即可得到三血管氣管切面（圖一）。

三血管氣管切面，顧名思義，包含肺動脈、主動脈、上腔靜脈三條血管以及氣管。此切面容易取得，臨床上的應用也廣，值得多所著墨，觀察重點條列如下：

（一）血管排列：一般狀況下由左至右依序為肺動脈—>主動脈—>上腔靜脈、氣管。

1. 若肺動脈左側出現其他血管可優先考慮持續性左上腔靜脈（Persistent Left Superior Vena Cava, PLSVC），並使用彩色都卜勒與肺靜脈回流異常的垂直靜脈（vertical vein）做鑑別診斷（圖二） 。若無合併其他結構異常，持續性左上腔靜脈可視為單純變異。部分文獻指出，具持續性左上腔靜脈的胎兒後期出現主動脈弓狹窄的機率較尋常族高，若時間允許，可於妊娠晚期追蹤，或提醒孕婦產後安排新生兒超音波篩檢。
2. 慢速血流下 （10-15cm/s），有時在主動脈近動脈導管處可見異常右鎖骨下動脈（Aberrant Right Subclavian Artery, ARSA）（圖三）。

• 部分文獻指出，具持續性左上腔靜脈的胎兒後期出現主動脈弓狹窄的機率較尋常族高，若時間允許，可於妊娠晚期追蹤，或提醒孕婦產後安排新生兒超音波篩檢。
• 異常右鎖骨下動脈與唐氏症有些微相關性，可視情況評估是否建議進一步遺傳診斷。

（二）血管形狀：肺動脈與主動脈呈現V字形。

1. 若為右主動脈弓合併左側動脈導管（right aortic with left ductus arteriosus），主動脈與肺動脈包圍氣管，形成U形（圖四）。
2. 若為右主動脈弓合併右側動脈導管（right aortic with right ductus arteriosus），主動脈與肺動脈仍呈V字形，但氣管位於主動脈左側。

• 右主動脈弓一定機率與22q11.2 deletion相關，可建議孕婦考慮進一步遺傳診斷。
• 雙主動脈弓（double aortic arch）與右主動脈弓在影像上相似，氣管同樣被大血管包夾（圖五），但雙主動脈弓對氣管的壓迫較右主動脈弓更嚴重，有時需手術處理。因此，在發現肺動脈跟主動脈呈U形時，可沿著升主動脈再次確認，觀察其是否分支成兩條主動脈弓。

（三）血管大小：肺動脈與主動脈約略等大。

1. 當通過血管的血流量增加或減少時，血管的管徑會產生變化。例如肺動脈狹窄案例有時於狹窄處之後會觀察到膨大的現象（post stenotic dilatation)（圖六），而主動脈弓窄縮的案例則會看到較為狹小的主動脈（圖七）。
2. 因三血管切面的位置呈現的是橫向主動脈（transverse arch），即主動脈弓往頭頸部血管分支處，對於主動脈弓的異常相當敏感，如果碰到主動脈弓中斷（Interrupted Aortic Arch，IAA ）。
3. 案例，在三血管氣管切面下會發現主動脈無法清楚成像（圖八）。

（四）血流方向：肺動脈與主動脈的血流皆流向脊椎方向。

1. 當主動脈或肺動脈瓣膜嚴重狹窄或閉鎖時，心室的血流無法通過動脈瓣，這時血液會由正常的血管沿動脈導管流往異常的血管，彩色都卜勒下可觀察到兩條大血管的血流方向不同（圖九）。
2. 如果只是輕微狹窄，狹窄處的血流加速，彩色都卜勒會呈現雜亂的擾流（turbulent flow)（圖十）。

• 檢查時建議將都卜勒的血流流速調整至與大血管流速相同（50-60cm/s以上），避免因低流速產生的雜訊誤判。

（五）某些椎動脈幹異常三血管氣管切面會無法正常成像，例如大血管轉位（Complete Transposition of Great Arteries, TGA）主動脈與肺動脈大多上下平行，於三血管氣管切面通常只能觀察到一條血管（圖十一）。

(圖一) 由左至右分別為肺動脈（PA）、主動脈（Ao）、上腔靜脈（SVC）及氣管（Tr）。 

(圖二) 左圖A箭頭標示處為左右上腔靜脈；右圖中兩側上腔靜脈血流方向相同， 

若不同需注意是否為肺靜脈回流異常的垂直血管。 

(圖三) 箭頭標示處為異常右鎖骨下動脈，此血管通常走在氣管之後，往右肩延伸。 

(圖四) 左圖A是右主動脈弓合併右側動脈導管，肺動脈與主動脈仍呈V字形，但氣管在主動脈左側； 

圖B為右主動脈弓合併左側動脈導管，肺動脈與主動脈包夾氣管（T），形成U字形。 

(圖五) 雙主動脈弓，左主動脈（LAo）與右主動脈（RAo）包夾氣管。

(圖六) 肺動脈狹窄。箭頭標示處為狹窄後血管膨大的部位。 

(圖七) 主動脈弓窄縮。可見圖中主動脈較肺動脈相對細小。

(圖八) 主動脈弓中斷的案例中，主動脈雖血流方向正常卻無法完整成像。 

(圖九) 左心發育不全案例，血流從肺動脈經動脈導管逆流向主動脈，產生不同方向的血流訊號。

(圖十) 肺動脈狹窄案例，狹窄處可見加速的擾流。 

(圖十一) 左圖A為大血管轉位案例由右心室接出的主動脈與由左心室接出的肺動脈平行的狀況（side-by-side）， 

右圖B為只能呈現一條動脈的三血管氣管切面。 

Read More

2017年.5月（第29期）

台兒通訊 >> 2017年 >> 五月
2017年 五月（第29期）

天鵝湖。

Swan Lake.

陳持平 / 壓克力顏料 / 116.7 x 91 cm / 50F 畫布 / 2017年 

Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 116.7 X 91 cm / canvas / 2017

文章目錄
（1）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(4)＿三血管氣管切面（Three Vessel Trachea View）切面與常見異常 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（2）漫談胎兒心律不整：概論篇 / 池宛玲 醫師（閱讀全文）

👉下載全檔

Read More

2017年 第23次月例會

Read More

2017. 4月-3/3 : 台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』

台兒通訊 >> 2017年 >> 三月 >> 台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』

台兒診所 / 張東曜院長

2017/3

台灣的健保根據硬體的規模來做分級醫療。就某些層面來說，這是對的，但卻不是放諸四海，皆是如此。比如說，醫護人員的專業和專注的程度，就不能用硬體規模和數人頭的方式來評量。

換句話說，在我們的健保制度裡，某單項醫療行為給付的多寡，決定於執行地點的規模，而不論執行者專業的程度。因此，醫療院所不斷擴充，因為更大的規模有助於爭取各高的健保給付，從而產生相乘的效果。醫院當局並不會特別珍惜特定醫療工作者在專業上的付出和成就，因為那樣做只會增加成本，無助於爭取健保給付。

在這樣的環境下，醫療院所無論大小，所有的定價權皆被剝奪，分級醫療永遠做不起來。更可悲的是，任何提昇、優化臨床技能的軟硬體努力，在健保制度下，由於收自費補貼過於困難，幾不可能得到財務上的回饋。因此，只好繞個彎，用各種尊榮的服務來彌補財務上的困難。所以，我們才會看到居然有各種醫界無法想像的資金背景，投資在各種高級的健檢、醫療、護理機構，而對於這些投資於醫療機構的資金也沒有特別的管理辦法。我們可以想見，在這樣的財務背景下，醫療會是主流價值嗎？

由於健保的給付明顯地向醫學中心傾斜，但普遍過低的給付，讓醫學中心也許是為了收支平衡，或者是其它我們不了解的理由，長時間、大規模的開門診，廣收各式輕症，讓留在醫學中心的醫護人員普遍過勞，而不是專注在急重症、疑難雜症。美其名醫學中心，其實更像超大規模的社區門診中心。

健保二十餘年來，雖然讓台灣更接近『不因病而窮』的理想，但強以健保框架加諸於所有的醫療業務，卻造成人員過勞、招募困難、產業無法昇級。就以醫師的門診給付為例，一個三十歲不到的年輕醫師跟身經百戰五十歲左右、處在人生巔峰期的醫師，看一個病人領同樣的給付，合理嗎？為什麼不讓他們自己定價？

現實的情況是，因為給付普遍偏低，健保制度用過勞來懲罰學有專精的醫師，讓他們無止境地勞動，而賺得勉強符合他學識成就的薪酬。另一個普遍發生的狀況，則是於院內使用pooling制度來試著解決這個給付上的盲點。簡單地說，就是把所有的醫師費都加總在一起，再根據一個內規分配回來，比如年資、貢獻、論文、交辦事項、、、等，而造成無止境的紛擾與猜疑。

健保使我們更接近『不因病而窮』的烏托邦，但烏托邦其實並不存在，預防、診斷、與治療同在一處的大規模醫學中心也不是更接近烏托邦的良方。我們不妨謙虛一點，坦白說，其實健保二十餘年來，已經走到盡頭，繼續過多而無當的管制，並無法解決新一代醫者面臨的挑戰。

放手讓他們試試，新一代的醫者並不是逃離醫療的理想，而是用全心的思惟和創意，彌補健保烏托邦的不足。 

Read More