2017. 4月-3/3 : 台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』
台兒通訊 >> 2017年 >> 三月 >> 台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』
台兒診所 / 張東曜院長
2017/3
台灣的健保根據硬體的規模來做分級醫療。就某些層面來說，這是對的，但卻不是放諸四海，皆是如此。比如說，醫護人員的專業和專注的程度，就不能用硬體規模和數人頭的方式來評量。
換句話說，在我們的健保制度裡，某單項醫療行為給付的多寡，決定於執行地點的規模，而不論執行者專業的程度。因此，醫療院所不斷擴充，因為更大的規模有助於爭取各高的健保給付，從而產生相乘的效果。醫院當局並不會特別珍惜特定醫療工作者在專業上的付出和成就，因為那樣做只會增加成本，無助於爭取健保給付。
在這樣的環境下，醫療院所無論大小，所有的定價權皆被剝奪，分級醫療永遠做不起來。更可悲的是，任何提昇、優化臨床技能的軟硬體努力，在健保制度下，由於收自費補貼過於困難，幾不可能得到財務上的回饋。因此，只好繞個彎，用各種尊榮的服務來彌補財務上的困難。所以，我們才會看到居然有各種醫界無法想像的資金背景，投資在各種高級的健檢、醫療、護理機構，而對於這些投資於醫療機構的資金也沒有特別的管理辦法。我們可以想見，在這樣的財務背景下，醫療會是主流價值嗎？
由於健保的給付明顯地向醫學中心傾斜，但普遍過低的給付，讓醫學中心也許是為了收支平衡，或者是其它我們不了解的理由，長時間、大規模的開門診，廣收各式輕症，讓留在醫學中心的醫護人員普遍過勞，而不是專注在急重症、疑難雜症。美其名醫學中心，其實更像超大規模的社區門診中心。
健保二十餘年來，雖然讓台灣更接近『不因病而窮』的理想，但強以健保框架加諸於所有的醫療業務，卻造成人員過勞、招募困難、產業無法昇級。就以醫師的門診給付為例，一個三十歲不到的年輕醫師跟身經百戰五十歲左右、處在人生巔峰期的醫師，看一個病人領同樣的給付，合理嗎？為什麼不讓他們自己定價？
現實的情況是，因為給付普遍偏低，健保制度用過勞來懲罰學有專精的醫師，讓他們無止境地勞動，而賺得勉強符合他學識成就的薪酬。另一個普遍發生的狀況，則是於院內使用pooling制度來試著解決這個給付上的盲點。簡單地說，就是把所有的醫師費都加總在一起，再根據一個內規分配回來，比如年資、貢獻、論文、交辦事項、、、等，而造成無止境的紛擾與猜疑。
健保使我們更接近『不因病而窮』的烏托邦，但烏托邦其實並不存在，預防、診斷、與治療同在一處的大規模醫學中心也不是更接近烏托邦的良方。我們不妨謙虛一點，坦白說，其實健保二十餘年來，已經走到盡頭，繼續過多而無當的管制，並無法解決新一代醫者面臨的挑戰。
放手讓他們試試，新一代的醫者並不是逃離醫療的理想，而是用全心的思惟和創意，彌補健保烏托邦的不足。
2017. 4月-2/3 : 產後胎盤病理檢查
台兒通訊 >> 2017年 >> 三月 >> 產後胎盤病理檢查
成大小兒部/林永傑醫師
2017/03
產後胎盤病理檢查，是一項重要的檢查。產後胎盤送檢的目的：為了確定新生兒是否有潛在的感染或是為了找出新生兒在產後短時間發生疾病的可能原因，進而為治療找出方向，甚至為下一胎而準備。
胎盤與臍帶，是聯繫母親和胎兒之間的維生構造，在胎兒出生後沒多久，就會和子宮分離，之後也隨之娩出。除非有特殊目的，如保存胎盤與臍帶血等用途，胎盤與臍帶，會被當作醫療廢棄物丟棄。實際上，在美日等國較先進的醫學中心，會幫忙產婦在產後，保存整個或是部分的胎盤組織，以備於出生數日內有發生問題時，可以進行胎盤的送檢，嘗試從胎盤檢查出確切的發病原因。但在台灣，此項重要的檢查，往往會被忽略！因此，我認為在產前，尤其寶寶有問題時，可預先與產科醫師討論，產後是否要進行胎盤的病理檢查。
近年來的研究，許多早產兒的胎盤，有很高的比例是有被感染或是有血管性的病變；流產或是不明原因的死胎，其胎盤也有同樣的情形。甚至，出生時，看來似乎健康的足月兒，其胎盤也會有1成左右有著輕微感染的跡象。這些有著胎盤輕微感染的胎兒，部份在出生後會發展出嚴重的感染現象。但是筆者在此強調，胎盤病理報告，不一定代表，寶寶真的有問題，必需結合臨床的一些資料，來下結論。
即使現今產前檢查相當的完善，但仍有部份的產婦，會不明原因的早期破水，進而生下早產兒，甚至發生不明原因的胎死腹中。即使，孕婦很順利地懷孕至順產，卻在產後立即發生新生兒缺血缺氧的病變、抽痙，或是在產後在嬰兒房內，開始有呼吸窘迫或衰竭的現象而轉去醫學中心的加護病房照顧。因為不了解新生兒疾病發生的原因，家屬與產婦，多半心中抱著遺憾 。然而，在實際上，這些疾病的發生，文獻指出可能與各式各樣的胎盤病變有關。這也是為什麼國外好的醫學中心，會常規的為這些個案，進行胎盤的病理檢查。另一方面，胎盤病理科醫師的訓練不易，尤其在台灣，人數更是稀少，而且不受重視。
還有一點是很重要的，是胎盤的送檢，是需要適當的低溫保存，且有時效性的。在72小時內，保存良好的胎盤，才有機會進行胎盤的病理檢驗。因此，在產前，事先與醫師討論，是否送檢胎盤的病理。這樣才能避免在產後發生突發情形時，因為猶豫或是保存不當，錯失了檢查與找到真正病因的機會。
結論：
正常生產後，因台灣目前人力物力種種配套， 要做到全面性且常規性的胎盤送檢， 會有困難；但若寶寶產檢時，或是出生後發生問題時，筆者認為都應該送檢，會大大提昇周產期醫療團隊對寶寶的照顧！因此，產前預先與您的產檢醫師討論在產後是否做胎盤病理檢查，讓產科醫師在您生產之後，計劃性地為您將娩出的胎盤與部份臍帶做適當的保存與轉送。
2017. 4月-1/3 : 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(3)＿左心室出口（Left Ventricular Outlet Tract, LVOT）切面與常見異常
台兒通訊 >> 2017年 >> 四月 >> 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(3)＿左心室出口（Left Ventricular Outlet Tract, LVOT）切面與常見異常
(圖一)標準的左心室出口切面（LVOT）/五腔室切面（5CHV）影像，可見主動脈由左心室接出，以及右心室與左、右心房。
(圖二)紅線處為心室中膈，篩檢時須以B mode與color doppler觀察其是否連續。
(圖三)膜樣部中膈缺損案例。左圖箭頭所指處為缺損部位，使用color doppler後可在右圖看到穿過心室壁的血流訊號。
(圖四)比較不同型態的心室中隔缺損。
圖A：缺損前後的心室中膈可直線相連（alignment）; 圖B：缺損前的心室壁向後位移（posterior malalignment）;
圖C：缺損前的心室壁向前位移（anterior malalignment）。
台兒診所/李怡盈放射師
2017/03
左心室出口切面指的是能夠清楚呈現主動脈由左心室接出的影像。標準的左心室出口切面影像可觀察到左、右心室心房及左心室連接升主動脈的部分，因此也被稱作五腔室切面（Five chamber view）（圖一）
要取得左心室出口切面影像可以四腔室切面為基準點，讓超音波探頭平行心室中膈，再沿著中膈旋轉，使從心尖處延伸、與升主動脈前壁連接處的心室中膈清楚成像。
此切面檢查重點為觀察心尖至升主動脈前壁的心室中膈是否完整且連續（圖二），若發現中斷/缺損處即高度懷疑可能有心室中隔缺損（Ventricular Septal Defect, VSD）。
最常於左心室出口切面被發現的中膈缺損為—膜樣部心室中隔缺損（Perimembranous VSD） 。
- 困難的胎兒姿勢或不標準的檢查切面有時會產生疑似中膈缺損的假影，為避免過度診斷，可合併使用B mode及color doppler（圖三），變換不同切面或胎兒姿勢多次確認。
- 使用color doppler時若流速太低雜訊可能會有看似中膈缺損的血流表現，建議篩檢時血流速至少在30cm/s以上，遇可疑訊號時可以慢慢將流速提高至大動脈相同（50-60cm/s），觀察血流訊號是否依然存在。
觀察到心室中膈缺損後，除缺損本身大小外，主動脈的管徑也相當值得注意，原因在於有時主動脈狹窄會與中隔缺損合併發生：
(圖四)中A是普通的膜樣部中膈缺損，缺損位置前後的心室壁可以直線相連（alignment）。
如果缺損處前緣心室壁向後位移（posterior malalignment）（圖四，B）主動脈通常會因此較為窄縮，嚴重者可能引起主動脈瓣狹窄或主動脈弓窄縮，需建議孕婦於醫學中心追蹤並生產。
而前緣心室壁向前位移（anterior malalignment）（圖四，C）指的是所謂的主動脈跨位（overriding aorta），常見於法洛氏四重症（Tetralogy of Fallot，TOF）等椎動脈幹異常（conotruncal abnormalities）案例。
- 另心室中膈缺損亦與基因染色體異常相關，如孕婦未做遺傳診斷，可建議考慮。
(圖二)紅線處為心室中膈，篩檢時須以B mode與color doppler觀察其是否連續。
(圖三)膜樣部中膈缺損案例。左圖箭頭所指處為缺損部位，使用color doppler後可在右圖看到穿過心室壁的血流訊號。
(圖四)比較不同型態的心室中隔缺損。
圖A：缺損前後的心室中膈可直線相連（alignment）; 圖B：缺損前的心室壁向後位移（posterior malalignment）;
圖C：缺損前的心室壁向前位移（anterior malalignment）。
2017年.4月（第28期）
台兒通訊 >> 2017年 >> 四月
2017年 四月（第28期）
文章目錄
（1）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(3)＿左心室出口（Left Ventricular Outlet Tract, LVOT）切面與常見異常 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（2）產後胎盤病理檢查 / 林永傑 醫師 （閱讀全文）
（3）台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
2017年 四月（第28期）
春臨。
The spring has come.
陳持平 / 壓克力顏料 / 41 x 31.8 cm / 6F 畫布 / 2016年
Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 41 X 31.8 cm / 6F canvas / 2016
文章目錄
（1）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(3)＿左心室出口（Left Ventricular Outlet Tract, LVOT）切面與常見異常 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（2）產後胎盤病理檢查 / 林永傑 醫師 （閱讀全文）
（3）台兒時論：分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』＿短評『醫者診所』 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
2017DDH年會公告
- 時間 : 2017/4/9 (日) 9:00-12:00
- 地點 : 台兒診所 7 樓 (台北市中山區中山北路二段162號7樓)
- 與會成員 : 張嘉獻主任、陳慧文醫師、張東曜醫師、王淑美醫師、薛忠滿護理師、羅雅倫護理師
- 議程 : 1. 2016年度報告 2. 轉介系統建立 3.經驗分享
公告網址：
https://www.facebook.com/fetalmedicine.tw/photos/a.10150705771208993.452991.213799843992/10155094670918993/?type=3&theater
2017年3月-3/3 : 子宮頸閉鎖不全
文/馬偕醫院婦產部 陳宜雍 醫師
2017/2
張女士於懷孕21週多在高層次超音波檢查時發現子宮頸擴張和羊膜膨出（圖一），轉診至本院，檢查證實為子宮頸閉鎖不全，於至隔天安排緊急子宮頸環紮手術（圖二）。於30週時因規則子宮收縮住院，隔天因破水、胎位不正及懷疑子宮內感染接受剖腹生產。
圖一
圖二
子宮閉鎖不全是指在第二孕期時（通常出現在妊娠20週左右）發生無疼痛性的子宮頸變薄和子宮頸內口擴張，導致羊膜經由子宮頸脫出而像水囊般進入陰道，進而造成羊膜破裂（破水）和早產 [1]。造成子宮頸閉鎖不全的原因仍然未明，主要的危險因子包括曾接受子宮頸曾受傷或手術、先天生殖道發育不良或是結締組織缺乏等。大部份子宮閉鎖不全初期沒有明顯症狀，等到孕婦有症狀就醫時多僅能以保守方式處理（絕對臥床和使用安胎藥物），因為常合併嚴重早產，新生兒預後不佳。通常建議下一胎在第二孕期開始時（妊娠14週左右）接受子宮頸環紮手術來減少子宮閉鎖不全的再發生。
雖然目前對於孕婦在妊娠中期時全面實施子宮頸長度測量來預防早產仍無定論，但不可否認的是，有越來越多的子宮頸長度過短或是閉鎖不全的孕婦經由妊娠中期子宮頸長度測量被發現。現在對於妊娠中期發現子宮頸長度過短（24週前小於2.5公分）的治療方式主要有子宮頸環紮手術和投與黃體素（需排除早產、感染或破水）。大致可根據之前是否有早產病史來決定：
- 子宮頸長度過短合併有早產病史
根據Berghella等學者的研究，這類孕婦若接受子宮頸環紮手術比不接受手術可減少約3成35週前早產機會（28.4% vs. 41.3%），也可以下降約三分之一的新生兒的罹病及死亡率（15.6% vs. 24.8%）[2]。
- 子宮頸長度過短無早產病史
這類孕婦有很高的機會出現子宮閉鎖不全和早產，可考慮使用黃體素塞劑（vaginal progesterone），Romero等學者的研究指出這類患者接受黃體素塞劑可降低早產及其併發症的發生機會 [3]。對於單純子宮頸較短而子宮頸口未擴張的孕婦，接受子宮頸環紮手術並沒有明顯益處，而且子宮頸環紮手術可能出現出血、感染、破水和子宮頸撕裂傷等併發症 [2]。然而若出現子宮擴張甚至羊膜膨出，子宮頸環紮手術則可減少34週前早產發生機會（50% vs. 83%）和增加新生兒存活率（71% vs. 43%），平均生產週數也從25.2週提高到30.6週 [4]。
由以上資料可以發現，謹慎的選擇病患和積極的處理可以有效的延長這類孕婦的懷孕週數、增加新生兒的存活率與減少因早產引起的併發症。值得一提的是以上這些研究都是針對單胞胎妊娠，對於多胞胎的研究目前樣本數都很少，臨床處置尚無定論。
- Reference:
- Cerclage for the management of cervical insufficiency. Practice Bulletin No. 142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:372–9.
- Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.
- Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48:308.
- Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, Szymanski LM, Wissinger C, Werner EF, et al. Physical examinationindicated cerclage: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015;126:125–35.
2017年3月-2/3 : 巨嬰症的生產二三事
2017 / 2
生產是懷孕中最終也最重要的階段。俗諺說：生得過雞酒香，生不過四塊板。如同飛機即將抵達目的地要降落，生產令人充滿期待，但也有著不確定的風險。如果胎兒的體重較大，生產時媽媽可能更辛苦，接生醫師也備感壓力。美國婦產科醫學會近期對於fetal macrosomia更新了practice bulletin[1]。關於這個議題還有許多未知與討論空間，各地生產的狀況和民情也不盡相同。在此整理出來供大家參考。
（一）定義
關於大寶寶有兩個常使用的名詞：
Macrosomia：不論週數，出生體重大於4000公克（或4500公克）
Large for Gestational Age (LGA)：體重大於等於該週數體重分布曲線的第90百分位
台灣資料[2]
美國資料[3]
Macrosomia最正確的診斷方式是在產後測量胎兒的體重，這顯然對於生產時的風險毫無助益。產前超音波可以給我們胎兒體重的預估值，但可能和實際體重有所差異。出生體重越大的胎兒，其產前超音波的預估值與實際體重可能差異越大。巨嬰症胎兒的超音波預估體重誤差可達13%，非巨嬰胎兒的誤差可到8%[4]。
（二）風險
根據相關研究，生產時母親與胎兒的morbidity隨著胎兒體重增加而逐漸增加。在4000 gm到4500 gm較一般生產族群為高，在大於4500 gm後急遽上升。據此可將macrosomia分為三個category：
1.Birth weight of 4,000–4,499 g with increased risk of labor abnormalities and newborn complications
2.Birth weight of 4,500–4,999 g with additional risk of maternal and newborn morbidity
3.Birth weight of 5,000 g or greater with additional risk of stillbirth and neonatal mortality
對於產婦來說，巨嬰症會增加剖腹產、產後大出血與深度陰道撕裂傷的機率。運動、飲食調整和血糖控制可減少此相關併發症。
對於胎兒來說，巨嬰症會增加肩難產、鎖骨骨折與臂神經損傷的機會。出生體重大於4500公克的胎兒，陰道生產時其鎖骨骨折風險約增加10倍，臂神經損傷風險約增加18倍[5]。剖腹生產可以降低這些生產損傷的機會，但仍可能發生。值得慶幸的是，多數骨折或損傷在一年內會恢復[6]，長期傷害較發生在體重超過4500公克的胎兒。值得注意的是，若孕婦有妊娠糖尿病，其巨嬰症胎兒發生生產損傷的機率較非糖尿病的孕婦更高。原因可能是妊娠糖尿病孕婦的巨嬰胎兒，其total body fat、shoulder and upper-extremity circumferences和upper-extremity skin fold較大，head-abdominal circumference ratios較小，故更容易有生產損傷[7]。
（三）臨床實務
面對大寶寶生產時可能的風險與未知數，產前適切的諮詢說明與個人化的生產計畫是不可或缺的。較常被考量的問題大約有兩個：是否提早催生和是否直接剖腹生產。
根據Cochrane Library在2016年的回顧[8]，催生並不影響剖腹產與器械生產的機率，有較低的出生體重與較少的肩難產和骨折，但沒有降低臂神經損傷的風險。由於預估體重的誤差和該研究所分析文獻的限制，這個議題仍需要更多實證來研究。就臨床實際面來說，不同醫師與產婦的想法和需求不盡相同，建議充分討論與說明催生的利與弊再進行。值得注意的是，考量到胎兒成熟度與相關併發症（呼吸窘迫等），目前不建議在39週前沒有醫療上理由的選擇性生產。因此若單純因胎兒預估體重較大，建議於39週後再催生。
關於是否直接剖腹產的問題，就學術理論上來說，美國婦產科醫學會建議胎兒預估體重大於4500公克的糖尿病孕婦和大於5000公克的非糖尿病孕婦考慮直接剖腹生產。然而這是美國人的標準，在台灣實際達到的比例並不高，對於接近但未達到標準（例如預估體重在3800公克到4200公克之間）的大寶寶並不實用。台灣健保對於巨嬰症有納入剖腹產的適應症，條文中是採超音波預估體重。請見健保婦產科審查注意事項（民國106年1月）：剖腹產適應症第(15)項「Fetal macrosomia (>4000gm EBW) (胎兒超音波預估體重過重>4000公克)」[9]。然而，若超音波預估體重與出生體重誤差異常過大，或是使用此適應症頻率過高，仍可能被剔退。
參考資料
[1] Obstet Gynecol. 2016 Nov;128(5):e195-e209.
[2] Acta Paediatr Taiwan. 2006 Jan-Feb;47(1):25-33
[3] Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):16-22
[4] Am J Obstet Gynecol. 1997 Sep;177(3):503-6
[5] J Reprod Med. 1996 Oct;41(10):754-60.
[6] Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):515-22
[7] J Matern Fetal Med. 1998 Nov-Dec;7(6):292-5
[8] Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 22;(5):CD000938
