文/台兒診所 張東曜 院長
2015/2
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| 與會學員及講師合影 |
歲末年終，台兒於2014年的最後一個週六日，假台兒訓練所舉辦『第一屆台兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會-聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊』，特別邀請到日本神奈川胎兒超音波研究會會長川滝元良醫師，會同台大小兒心臟科王主科醫師及盧俊維醫師、馬偕小兒心臟科陳銘仁醫師、馬偕小兒心臟外科吳協兆醫師、及台兒吳佩臻醫師及李怡盈放射師共同開講，和與會學員共同渡過一個充實的假期。
2015. 2月-4/4 : Ex utero intrapartum treatment
文/馬偕醫院婦產科 彭成然 醫師
2015/1
孕婦為第二胎之經產婦，過去無特別重大疾病病史，第一胎生產也無特殊狀況。本胎次懷孕初期檢查及羊膜穿刺報告皆無特殊異常之發現，於妊娠24週時接受中期超音波胎兒結構篩檢，發現胎兒頸部有一多囊性腫瘤，低迴音性，在color doppler下無明顯血流構造，大小約4x3x4公分，判斷為多囊性水瘤（cystic hygroma），因此建議轉診至台北馬偕醫院婦產部高危險妊娠（High risk pregnancy）專科，做進一步診視、諮詢及治療。孕婦爾後在例行性產檢中連續追蹤腫瘤大小，在懷孕週數第30及34週，超音波及核磁共振掃描（MRI）顯示腫瘤逐漸增長擴大至頸部雙側（大小約7x6x7公分）及縱膈腔、氣管等構造，羊水量也逐漸增加（AFI = 30）。
綜合考慮胎兒多囊性水瘤（cystic hygroma）之大小、位置及羊水過多可能有吞嚥困難之情形，我們判斷此胎兒出生後立即恐有上呼吸道阻塞之情形（High airway obstruction），因此逼近足月及預產期時，馬偕醫院組成了專門醫療團隊，成員包括婦產科、新生兒科、耳鼻喉科、麻醉科、手術室等各專科人士。生產方式採取了EXIT procedure（Ex uterine intrapartum treatment），意即在全身麻醉剖腹產下，先只露出胎兒頭部，未斷臍帶且仍保持母親胎兒循環下，先行插管確保建立胎兒呼吸道，最後娩出胎兒交予新生兒科及小兒外科做後續照顧及腫瘤切除。
本次手術的專門醫療團隊
2015. 2月-3/4 : FMF學習日誌：Day 1＿invasive procedure room & Day2＿ laser room
文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/1
Day 1
invasive procedure room
基本上這間就是進行CVS，amnioncentesis， transufusion，embryor reduction的地方。進來的case也是increased NT，anatomical abnornmaly 來做診斷性檢查。
Indication的方面大同小異，而讓我覺得有趣的是：第一，這裡的醫師都用左手掃超音波。所以Sono的放法不同，機型都是GE E6（不是E8）。第二，他們很喜歡討論，通常我們看到NT厚或risk高就直接建議做診斷性檢查，但這裡給病人很大空間做選擇，可以選擇等在16周和第二孕期做結構篩查，如果有異常在做進一步invasive procedure，當然前提也是要跟病人解釋清楚超音波的極限，簽好同意書第三就是因為人種複雜的關係，所以invasive procedure前都要測RH，還有就是無菌區域的界定也很不相同，用特殊衛材（含alcohol）在下針處消毒一下就好。
Day 2
laser room
今天一整天就等Pro. Nicolades 來做fetoscope。他只有每週二四來做手術。Case 是18 3/7 weeks，TTTS stage III。跟昨天一樣，我發現這裡把fetoscopy當OPD手術做，病患就只是術前一針cephalosporin，肚皮器械只用75% alcohol消過，連手術進行時周圍都不用清場，圍了一群fellow observer。case是前壁胎盤，所以 scope是fellow由側壁放入。Nicolaides在旁指導，外加跟病患說笑分散注意力。Scope sheath是two way（一個放laser，一個灌Hamman solution）。手術方式是nonselective method，Nicolaides解釋得很清楚，先找到intertwins membranes， 再往 recipient 端找Zone 3，laser不是作用在血管上，反倒是在Zone 3 燒出界線，最後用 sono recheck hyperechoic line的邊界，確定是否有分割完全。 病患術後休息一小時，一週後追蹤，順利的話後續每兩週追蹤即可。
2015. 2月-2/4：肋骨數目異常之臨床意義
文/台兒診所 林丹薇 醫師
2015/1
人共有十二對肋骨，數目上的變異常見於正常族群中，根據統計，單獨性的肋骨異常 （isolated rib abnormalities)）達6.3% (註1)。某些特定數目的肋骨異常已被報導過與特定的染色體異常有所相關，如 Trisomy 18之於11對肋骨、Trisomy 9之於13對肋骨、Monosomy X 合併胎兒水腫之於 cervical rib (註1)。而較為大家所熟知的是，Esser等人曾在2006年發表：「28~33% 的Trisomy 21新生兒中，僅有11對肋骨。(註2)」然因肋骨數目在 2D超音波下評估不易，目前並未把肋骨數目異常作為懷疑胎兒患有Trisomy 21的一項指標。
除與染色體異常相關之外，約3.7% 的肋骨數目異常會合併其他系統異常 (註3)，先天性心臟病（如 VSD、Tetralogy of Fallot）、中樞神經異常（如ventriculomegaly、anencephaly）及腎臟泌尿系統異常（如MCDK）都曾被診斷過。
目前診斷肋骨外觀、數目異常的主流方法是使用3D超音波，在胎兒成趴姿、頸部稍微內彎的姿勢下，妊娠14週後應可取得完整影像。附圖為一妊娠27週胎兒合併左側第十二根肋骨缺失的影像，供大家參考。
註錄資料：
- R. HERSHKOVITZ. Prenatal diagnosis of isolated abnormal number of ribs. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:506-509
- Esser et al. Three-dimensional ultrasonographic demonstration of agencies of the 12th rib in a fetus with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:714-5
- Sameh Ahmad Khodair, Omar Ahmad Hassanen. Abnormalities of fetal rib number and associated fetal anomalies using three-dimensional ultrasonography. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine
2015. 1月-4/4 : 胎兒心跳異常治療成功案例
文/馬偕醫院婦產科 彭成然 醫師
2014/12
孕婦妊娠22週時接受超音波胎兒結構檢查，發現胎兒呈現心搏過速(胎兒心跳260bpm)合併心包膜水(Pericardial effusion)之情形，因此轉診至台北馬偕醫院婦產部高危險妊娠(High risk pregnancy)專科，做進一步診視及治療。
經由Pulse Doppler(圖一)、M-mode (圖二)可以判定胎兒為心室上頻脈(胎兒心跳大於260 bpm) (Supra-ventricular tachycardia )，並且有心包膜積水之情形(圖三)。因此在確定孕婦身體各方面包括心臟功能檢查一切正常之下，我們開始給予孕婦口服Digoxin及口服Sotalol藥物，期望藥物經由母體吸收經胎盤(Trans-placenta)至胎兒循環達到調降心律的效果。但是開始治療後的前10天，即使合併使用口服Digoxin及口服Sotalol，仍無法達到預期的效果，胎兒心跳每天持續大於260bpm，呈現空轉心衰竭之情形，超音波檢查發現胎兒開始出現大量腹水(圖四)及心肌肥厚(圖五)。
有鑒於間接的胎兒治療(Indirect, trans-placental fetal therapy)無法獲得明顯的改善效果，在和孕婦及家屬深入詳談胎兒早產預後的問題，並且了解孕婦及家屬的期望之後，在入院後的第二個星期（妊娠24週），給與母體靜脈注射Amiodarone合併胎兒羊膜腔內投與Amiodarone (Intra-amnion injection)，在雙管齊下(Combined direct + indirect fetal therapy) 的治療下，兩小時之內胎兒的心跳數馬上從270 bpm降為正常149bpm(圖六)。之後我們持續小心監控孕婦的心血管功能狀態，於兩個星期後執行第二次母體靜脈注射Amiodarone合併胎兒羊膜腔內投與Amiodarone (Intra-amnion injection)治療，並在接下來的日子，孕婦持續口服Digoxin及口服Amiodarone來控制胎兒的心跳數。
在治療過程中，孕婦忍受藥物的各種副作用和不適，於妊娠37週多經由剖腹產順利生下一名健康漂亮的女嬰，截至目前為止其心電圖及心臟超音波檢查皆無異常發現。
圖一
圖二
圖三
圖四
圖五
2015. 1月-3/4：簡述胎兒心律不整
文/台兒診所 林丹薇 醫師
2014/12
評估胎兒心律不整的方法中，目前以M-mode Echocardiography 及 Doppler Echocardiography 為主流。將 M-mode 指標線置放在橫跨右心房、心室中隔、及左心室的位置上，可觀察心房收縮與心室收縮間的關係 (右圖)。再配合運用Doppler Echocardiography，可更精準測量心房收縮與心室收縮間的時間間隔，進一步鑑別診斷。
下表為胎兒心律不整的分類及診斷，最常見為心房早期收縮(PAC)，常在第二孕期晚期出現，大部份為良性，但其中約有1~2%合併先天性心臟病，2~3%可能在孕程中或出生後幾週內進展成持續性心搏過速，因此仍需密集追蹤。另外，婦產科醫師常被諮詢的是，當孕婦本身患有結締組織疾病時，若anti-SSA/Ro antibodies為陽性，大約有1~2%會導致胎兒出現先天性心房心室傳導障礙，下一胎再發生的機率為14~17%。
近期診斷了一例呈現持續性心搏過速的胎兒，孕婦本人無特殊病史，妊娠二十二週時接受超音波胎兒結構篩檢時發現胎兒心搏持續 250~270 bpm、 1:1 AV conduction，無可見心臟結構異常，尚未出現胎兒水腫徵象，診斷為心室上心搏過速(Supraventricular Tachycardia)，之後隨即轉診至馬偕醫院高危險妊娠科進一步治療。
2015. 1月-1/4 : 台兒通訊發刊詞
文/台兒診所 張東曜 院長
2014/12
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| 台兒通訊創刊人 張東曜醫師 |
胎兒醫學是近代產科學新興的領域，有別於傳統的產科學，支撐胎兒醫學發展的兩大支柱分別是遺傳診斷及超音波診斷。台兒創業於2008年，是台灣第一家專職胎兒醫學的次專科診所，專研胎兒的超音波篩檢及診斷。台兒始終認為人員素質才是產業價值鏈最重要的元素，因此，自創業以來，台兒即不間斷地投入教育訓練。
2013年底，台兒整合現有教育資源，成立『台兒訓練所』，帶領同仁重新聚焦。2014年起承接教育部『產業學院』計劃，開始進入校園養才選才。2015年起，台兒擬逐月發行台兒通訊，進一步推廣台兒的理念。
在臨床超音波的領域裡，超音波不僅僅是成像的工具，也是測量、管理、和治療的工具。想要把胎兒超音波做到最好，這些觀念和方法都需要大家一起來鑽研。畢竟，成像只是第一步，而成像後的意義、解讀、和處置，才是構成價值的核心，而這些後續工作的關鍵都是人。
台兒理解第一線婦產科醫師日夜接生的辛勞，而且業務繁多，日理萬機，就讓台兒來幫忙，做大家最堅強的後盾。
